距骨软骨损伤是脚踝关节中一个关键骨头——距骨——顶部的软骨发生了破损或撕裂，其在普通人群中发病率较低，但在踝关节扭伤和骨折的人群中非常高，尤其是在运动员和年轻人中值得重点关注。
很多患者在初期症状并不明显，可能仅感觉踝关节深处有轻微疼痛或不适，容易被当作普通扭伤后遗症而忽略。这意味着，实际的损伤人数可能比统计的发病率更高。由于距骨软骨愈合能力极差（软骨组织无血液供应），延误治疗影响巨大，需要高度重视该疾病。早期诊断和正确治疗是获得良好疗效的关键。
（一）什么是距骨软骨？
▶距骨：是脚踝关节中的核心骨头，它上承胫骨和腓骨，下接跟骨。它负责将身体的重量传递到脚上，并实现脚踝的灵活活动。
▶软骨：是一种光滑、有弹性的组织，覆盖在骨头末端，起到缓冲和减少摩擦的作用。当这块软骨受损时，会产生一系列症状。
图1：距骨的解剖位置
图2：距骨软骨的位置
（二）距骨的功能是什么？
距骨是足部一块非常关键且形态独特的骨头，它上方连接胫骨和腓骨，下方连接跟骨，前方连接舟骨。它被誉为“足踝的基石” ，身体的重量通过胫骨直接压在距骨上，再由距骨分散到整个足部，类似榫卯结构。它承受着巨大的压力，是人体最承重的骨头之一。
图3：距骨的功能
（三）距骨软骨损伤的典型症状
▶深部疼痛：脚踝深处有持续性或间歇性的疼痛，尤其在承重（如走路、站立）、活动脚踝或按压脚踝前方时明显。
▶肿胀：脚踝周围可能会肿胀。
▶关节弹响或交锁：活动脚踝时可能听到或感觉到“咔哒”声，有时甚至会卡住，无法正常活动。
▶僵硬感：感觉脚踝活动不灵活，特别是在早晨或久坐之后。
▶不稳感：感觉脚踝容易“打软腿”或扭到，尤其是在不平的地面上。
▶踝关节积液：关节内可能因炎症而产生过多液体。
（四）距骨软骨损伤的病因
▶踝关节扭伤：这是最主要的原因。在严重的脚踝内翻或外翻扭伤时，距骨与周围的胫骨发生剧烈撞击，导致软骨受到挤压、撞击而损伤。
▶▶与踝关节扭伤的关系：高达50% 的踝关节扭伤会引发距骨软骨损伤，踝关节扭伤是导致该损伤的最主要原因。
▶▶与踝关节骨折的关系：超过70% 的踝关节骨折会合并距骨软骨损伤。
▶▶慢性踝关节不稳患者：约 30% 的患者合并软骨及骨软骨损伤，其中 85% 发生于距骨。
▶▶运动员是超高危群体：对于运动员，尤其是足球、篮球、体操等需要大量跑跳和变向的运动者来说，距骨软骨损伤的风险显著增加。他们的踝关节受伤概率是普通人群的9倍。
▶骨折：踝关节骨折通常会伴随软骨损伤。
▶慢性劳损：长期、反复的过度使用脚踝，常见于运动员。
▶缺血性坏死：由于血液供应不足，导致距骨局部骨组织死亡，继而引发其上方的软骨病变。
（五）如何诊断？
1.体格检查：医生会按压脚踝的特定部位（“踝穴”），检查是否有压痛点，并评估关节的活动度和稳定性。
2.影像学检查：
▶X光片：作为初步筛查，可以排除骨折和其他骨骼问题，但对于单纯的软骨损伤，X光片可能显示正常或仅见间接征象。
▶磁共振成像（MRI）：是诊断的金标准。MRI可以清晰地显示软骨、韧带和其他软组织的状况，能准确评估软骨损伤的位置、大小、深度以及下方的骨骼是否受累（如水肿、囊肿形成）。
图4：MRI示距骨软骨损伤（红色箭头）
▶CT扫描：可以更精确地显示骨骼的形态和损伤的范围，对于规划手术方案非常有帮助。
图5：CT三维重建示距骨软骨损伤（红色箭头）
距骨软骨损伤分型主要用于评估损伤程度并指导治疗，常用分型包括改良Ferkel分型（基于CT）和Steven等提出的“距骨穹窿部解剖九分法”。不同分型侧重病变部位和骨结构改变，适用于评估骨缺损范围及手术规划。
图6：影像学分型（CT）:I型,距骨顶部软骨下骨囊变,距骨顶部完整;Ⅱ型,软骨下骨囊变通入关节腔;Ⅲ型,软骨下骨骨折且无骨块移位;IV型,软骨下骨骨折且有骨块移位。
图7：“九区”分布频率示意图：距骨软骨损伤分布频率前四位由高至低依次为:①内侧中央部;②外侧中央部;③内侧前部;④外侧前部。
I-II级损伤：多采用保守治疗（制动、减重、理疗）。III-IV级损伤：需关节镜清理、微骨折术或骨软骨移植。
（七）距骨软骨损伤的治疗
1.保守治疗：
包括休息、石膏固定、避免患肢负重走路等。对于急性期MRI显示距骨骨髓明显的水肿和骨软骨切线骨折,骨折块分离不明显的病例,可以采取支具固定8周,主要目的是让患肢充分休息,8周后开始部分负重,满12周方能完全负重走路等,通常适用于骨骺未闭合的青少年以及分期属于I期或II期的患者。
有些研究却发现保守治疗对青少年患者的疗效也并不理想,对成年患者和分期属于Ⅲ期患者效果不佳。有研究表明通过改变运动方式、部分负重或石膏固定等,成年患者保守治疗的成功率仅为45%。
2.手术治疗
传统的踝关节切开、病灶清理术的优良率在40%-62.5%。通常需要做内踝或外踝截骨,手术创伤大,术后需要石膏固定数周,不利于患者早日恢复正常的生活和工作。
目前内镜下的治疗方法有:镜下单纯病灶清理术;镜下病灶清理加微骨折术(或钻孔术)。优点是手术创伤小、术后恢复快,治疗小面积的距骨软骨损伤效果良好,优良率为83%-93%。
较为常用的手术方法如下：
1）关节镜下病灶清理术
2）关节镜下钻孔术
3）关节镜下微骨折术
4）关节镜下逆行钻孔植骨术
5）踝关节自体骨软骨移植术与自体软骨细胞移植术
6）带骨膜的髂骨移植
图8：于距骨非负重区取骨及软骨移植填充距骨软骨损伤处。
图9：带骨膜的髂骨移植术：显露距骨软骨损伤部位并清理。
图10：带骨膜的髂骨移植术：取髂骨移植于距骨损伤部位并塑性。
手术的效果不能一概而论，它受到多种因素的影响。总的来说，对于合适的患者，选择正确的手术方式，手术可以显著改善症状、恢复功能，并取得良好的中长期效果，但它通常难以达到“完全恢复到受伤前状态”的水平。
