踝关节扭伤是常见的运动损伤，占篮球运动损伤的45%,占足球运动损伤的31%。在非运动员的人群中,踝关节扭伤也很常见，其中外侧韧带的损伤最为常见。
踝关节外侧韧带损伤好发于15～35岁年轻人，距腓前韧带损伤的发病率最高。本文聚焦韧带损伤导致的踝关节外侧不稳，旨在扩展大众对这种常见损伤的认知。
（一）踝关节外侧的解剖
踝关节周围的骨与软组织结构是踝关节稳定的基础。这一复合体的共同作用使踝关节保持正常的活动而不发生脱位。
踝外侧的腓骨和附着其上的外侧韧带是踝关节稳定的的重要结构，主要的外侧韧带包括距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带以及外侧跟距韧带。
其他对踝关节和距下关节的稳定起作用的还有颈韧带、骨间韧带、下伸肌支持带等。
距腓前韧带位于踝关节的前外侧，起于外踝的前缘，向前内侧下方走行，止于距骨颈的外侧缘，外观呈现平行四边形，对维持踝关节的稳定性至关重要。
图1：踝关节外侧韧带示意图
图2：踝关节前侧解剖
图3：踝关节外侧韧带解剖：①距腓前韧带；②跟腓韧带；③颈韧带；④骨间韧带；⑤下胫腓前韧带
图4：距腓前韧带的解剖位置的局部放大图，绿色部分为距腓前韧带
图5：踝关节内翻扭伤导致距腓前韧带损伤的机制
（二）距腓前韧带损伤都有哪些表现？
▶踝关节扭伤时外侧常有撕裂感；
▶伤后出现肿胀和疼痛，负重行走困难；
▶韧带区域压痛；
▶踝关节屈、伸及内、外翻活动受限；
▶前抽屉试验（+），关节前外侧可出现抽吸体征（医生检查）。
▶分为机械性不稳和功能性不稳；
▶机械性不稳：急性踝关节扭伤后，损伤韧带的瘢痕愈合会导致韧带的松弛，是造成踝关节机械性不稳的主要原因；
▶功能性不稳：是指本体感觉缺失，控制觉障碍；
▶本体感觉包括关节位置觉、运动觉和负重觉;
▶机械性不稳和功能性不稳相互影响;
▶踝关节外侧不稳往往是两者的混合，难以区分。
（四）踝关节外侧不稳的诊断
▶踝外侧疼痛；
▶踝关节僵硬；
▶运动加重疼痛；
▶踝关节不稳定感，容易再次扭伤;
▶前抽屉试验（+）;
▶外翻试验（+）；
▶影像学检查：应力位X光、核磁共振。
图6：前抽屉试验
图7：距腓前韧带断裂或松弛时，抽屉试验可见距骨前移（右图，红色箭头），踝关节间隙增宽（绿色箭头）
（五）非手术治疗是否有效？
▶慢性踝关节外侧不稳的非手术治疗依赖于重建机械稳定性,以及增强腓骨肌腱复合体的本体感受输入。
▶大多数作者认为弹力绷带的持久性较差, U形支具比弹力绷带更能维持踝关节的稳定性。
▶对于严重的Ⅱ度或Ⅲ度损伤时,学者们对于应该施行手术解剖性修复还是保守治疗仍存在一些争议。
▶目前认为，医生应根据患者活动水平以及功能要求来调整治疗方案,尤其是对年轻的患者和运动员,希望伤后康复更快，要求踝关节功能更佳,则应选择手术治疗。
图8：绷带式护踝
图9：U形踝关节支具
（六）踝关节外侧不稳的手术治疗原则
▶恢复踝关节的稳定性；
▶恢复踝关节的功能；
▶保留踝关节的灵活性；
▶延缓患者需要截骨、关节融合或关节置换的时间。
（七）手术指征
▶明确扭伤史，＞6个月，经常崴脚；
▶踝外侧疼痛；
▶距腓前韧带区域压痛；
▶前抽屉试验（+）;
▶核磁共振显示距腓前韧带异常。
图10：左图为正常距腓前韧带（箭头所示），右图为距腓前韧带断裂（箭头所示）
（八）手术方式都有哪些？
▶开放手术
① 踝外侧韧带修复术（Brostrom术、改良Brostrom术等）；
② 踝外侧韧带重建术（Christman-Snook术、 Evans术等）
③ 韧带加强术（Internal Brace）。
▶关节镜下微创术
① 韧带修复术（Brostrom术）；
② 韧带加强术。
图11：Brostrom修复术
图12：Brostrom-Gould修复术
图13：Christman-Snook重建术（利用腓骨短肌）
图14：改良Christman-Snook重建术
图15：Evans重建术（利用腓骨短肌）
图16：韧带加强术所有的线带和锚钉
图17：韧带加强术
图18：关节镜下距腓前韧带探查修复术
（九）如何选择手术方式？
根据术前核磁共振的评估和术中探查结果，确定手术方式。
▶损伤韧带的残端足够 →→ Brostrom术；
▶损伤韧带的残端不够 →→ 重建手术；
▶韧带瘢痕愈合、松弛 →→ 韧带加强术。
（十）术前核磁共振评估距腓前韧带的损伤程度
▶磁共振下韧带的损伤分型
正常韧带的宽度（1.0-3.2mm）；
增厚（＞3.2mm）；
缺损（＜1.0mm）。
图19：左图为正常距腓前韧带（箭头所示），右图为距腓前韧带增厚（箭头所示）
（十一）各种术式的优缺点
▶开放手术无法定位关节内病变，预后时间更长，会造成本体感觉的恶化，依旧有15%的复发率。
▶关节镜技术关节内病变定位更明确，恢复快，不破坏本体感觉，复发率较低。
▶Brostrom术直接进行韧带缝合和锚钉固定，韧带修复后明显比自身韧带薄弱，无法恢复到受伤前的运动水平。此外，由于没有足够的强度，难以支持早期活动。
▶韧带加强术（Internal Brace）能够提供足够的强度，可进行早期负重行走，功能恢复满意。
