医学故事.健康 中华医学会理事 神经外科教授
一、引言
医疗质量安全核心制度是医疗机构管理的基石，其落实成效直接关乎患者诊疗安全与医疗服务水平。《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025 年版）》（以下简称《指标》）以 35 项量化指标构建全流程质量控制体系，覆盖患者从入院到出院、从诊疗操作到安全管理的全周期。本文基于文件内容，从指标设计逻辑、监测要点及实践价值展开深度解析，旨在为医疗机构理解制度内涵、优化质量管控提供理论与实操参考。
二、入院评估与基础医疗质量指标
（一）患者转科与查房时效性
患者入院 48 小时内转科比例（指标一）核心逻辑：通过统计入院 48 小时内非 ICU 转科患者占比（公式：转科人次 / 总入院人次 ×100%），评估首诊科室病情判断的准确性。转科率过高可能提示首诊评估不足或分诊流程缺陷。实践意义：引导医疗机构强化首诊负责制，减少因科室选择不当导致的诊疗延误，提升早期病情评估的系统性。
患者入院 8 小时内查房率（指标二）监测要点：以入院 8 小时内开具检查 / 治疗医嘱为标准（公式：符合条件人次 / 总入院人次 ×100%），考核查房及时性。临床价值：及时查房是启动诊疗流程的关键节点，该指标直接关联患者诊断时效与治疗响应速度，体现基础医疗服务的规范性。
（二）病历质量与三级查房制度
上级医师查房记录规范率（指标三）评估维度：统计病历中上级医师查房记录规范完整的病例占比（公式：规范病例数 / 总住院病例数 ×100%），聚焦记录内容的完整性（如病情分析、诊疗意见）。管理导向：强化三级查房制度落地，通过病历质量追溯查房质量，确保医疗决策的层级监督与责任可溯。
住院患者非计划手术率（指标四）定义内涵：非计划手术指术前未预见的手术，反映术前评估不足或术中突发情况处理能力（公式：非计划手术人次 / 总住院人次 ×100%）。改进方向：降低该指标需加强术前讨论深度、优化术中风险预判机制，间接提升查房与病情评估质量。
三、会诊制度执行效能监测
（一）急会诊的时效性与有效性
急会诊及时到位率（指标五）关键标准：急会诊请求发出后 10 分钟内到达现场的比例（公式：10 分钟内到位次数 / 总急会诊次数 ×100%），适用范围为危及生命的跨科室救治需求。制度意义：针对急危重症构建 “黄金 10 分钟” 响应机制，体现多学科协作的应急能力与制度执行力。
急会诊有效率（指标六）效果评估：急会诊后 40 分钟内开具相关医嘱的比例（公式：开具医嘱次数 / 总急会诊次数 ×100%），避免 “会诊到位但无实质干预” 的形式化问题。管理闭环：通过 “时间 - 效果” 双维度考核，推动急会诊从 “响应速度” 向 “治疗实效” 深化，提升危重症救治质量。
（二）普通会诊的规范化管理
普通会诊及时完成率（指标七）时效要求：24 小时内完成会诊（以电子签章时间为依据，公式：24 小时内完成次数 / 总普通会诊次数 ×100%），适用于非紧急病情的跨科室协作。临床价值：确保慢性病、复杂病例的多学科评估效率，避免因会诊延迟导致的诊疗周期延长。
普通会诊有效率（指标八）质量标准：会诊后 24 小时内开具相关医嘱的比例（公式：开具医嘱次数 / 总普通会诊次数 ×100%），强调会诊意见的临床转化能力。实践导向：与急会诊形成互补，构建 “紧急 - 常规” 全场景会诊质量评估体系，避免会诊资源浪费。
四、手术全流程质量控制体系
（一）围手术期护理与分级管理
手术患者特级 / 一级护理出院率（指标九）评估逻辑：统计手术患者出院时仍为特级 / 一级护理的比例（公式：对应患者数 / 总手术患者数 ×100%），反映术后护理级别的动态调整合理性。管理启示：高比例提示手术创伤大或患者恢复缓慢，需加强术后并发症预防、优化康复路径设计。
四级手术患者手术当日床旁交接班占比（指标十）执行要点：要求四级手术（高风险手术）当日完成床旁交接班并留存记录（公式：交接班患者数 / 总四级手术患者数 ×100%）。安全价值：通过强化术后即时监护责任，降低麻醉苏醒期与术后早期并发症的漏检风险，落实交接班制度的精细化管理。
（二）非计划医疗与疑难病例讨论
非计划再次住院 / 手术患者疑难病例讨论率（指标十一、十二）核心要求：对非计划再次医疗事件强制开展疑难病例讨论（完成率：讨论数 / 非计划事件数 ×100%），并确保讨论结论记入病历（记录完整率：完整记录数 / 讨论总数 ×100%）。改进机制：通过复盘分析诊疗漏洞，推动 “个案问题 — 系统改进” 的转化，降低同类事件复发率。
高额异常费用患者讨论占比（指标十三）界定标准：针对住院费用≥20 万元的患者（各地可调整），统计讨论比例（公式：讨论患者数 / 高额费用患者总数 ×100%）。管理延伸：除医疗质量外，兼顾医疗资源合理使用与成本控制，体现公立医院在公益性与效率平衡中的责任。
五、重症救治与手术安全管理
（一）急危重症抢救效能
急危重症患者抢救成功率（指标十四）判定标准：抢救后存活超 24 小时或至下一次抢救的例次占比（公式：成功例次 / 总抢救例次 ×100%），剔除短期生存病例的干扰。能力映射：直接反映医院在心肺复苏、休克抢救等急危重症领域的综合救治水平，需结合病种分层分析以提升数据信度。
术前讨论完成率（指标十五）流程规范：除急诊抢救手术外，术前讨论需早于医嘱与同意书签署时间（公式：完成讨论手术例数 / 总手术例数 ×100%）。风险防控：通过强制讨论流程，确保手术方案经过多维度论证，减少 “经验性决策” 导致的术中风险。
（二）手术团队协作与分级管控
术者参加术前讨论率（指标十六）责任主体：要求手术主要完成人（术者）必须参与术前讨论（公式：术者参与例数 / 术前讨论总例数 ×100%），避免 “讨论与操作分离”。质量保障：确保手术方案与术者操作习惯、技术能力匹配，提升术前计划的可执行性。
手术计划与执行一致率（指标十七、十八）双重维度：术式一致性（指标十七）：实际手术与术前讨论计划一致的例数占比（公式：一致例数 / 总手术例数 ×100%），避免术中随意变更方案。术者一致性（指标十八）：实际术者与计划术者一致的例数占比，防范 “越级手术” 或资质不符问题。管理重点：强化手术分级授权制度，通过信息化系统预警计划与执行偏差，保障患者安全。
六、死亡病例管理与医疗安全追溯
（一）死亡病例讨论制度落实
5 日完成率与记录规范率（指标十九、二十一）时间要求：患者死亡 5 个工作日内完成讨论（公式：5 日内完成数 / 总死亡病例数 ×100%），且原则上由科主任主持（公式：科主任主持数 / 总死亡病例数 ×100%）。质量要求：讨论需形成完整记录并记入病历，聚焦死因分析、诊疗反思与改进措施，避免形式化流程。
医务部门介入与纠纷病例比值（指标二十）主动管理：统计医务部门组织讨论的死亡病例数与纠纷死亡病例数的比值，高比值提示医院对高风险事件的主动复盘能力较强。风险预警：通过非纠纷病例的前瞻性讨论，识别潜在安全隐患，实现 “事后处理” 向 “事前预防” 的转变。
（二）病案管理与数据上报
死亡患者病案上传率（指标二十二）
技术要求：按 HQMS 系统反馈清单完整上传死亡病案（公式：上传数 / 应上传数 ×100%），确保医疗数据的标准化与可追溯性。
行业价值：为全国医疗质量监测提供基础数据，支撑宏观政策制定与医院间质量对标。
七、医疗资源与安全核查指标
（一）医嘱管理与手术排程
长期医嘱当日终止率（指标二十三）异常警示：当日终止的长期医嘱占比过高可能提示医嘱开具随意或病情评估不足（公式：终止数 / 总开具数 ×100%）。改进路径：加强医师责任心教育，借助信息化系统设置医嘱合理性校验规则，减少无效医嘱。
手术 / 麻醉医师时间重合率（指标二十四、二十五）安全隐患：同一医师同期参与多台手术可能导致安全核查缺位（公式：重合例数 / 总手术例数 ×100%）。管理措施：优化手术室排班系统，设置医师同期手术数量上限，强化 “一人一术” 的安全原则。
（二）手术分级与技术评估
三、四级手术并发症 / 死亡率比（指标二十六、二十七）合理性验证：通过对比高风险手术（四级）与中风险手术（三级）的并发症及死亡率（公式：四级率 / 三级率），评估手术分级的科学性。决策参考：若四级手术风险显著高于三级，需重新审核术者资质、技术难度分级或围术期管理方案。
四级手术多学科讨论率与实际开展率（指标二十八、二十九）多学科协作：限制类技术（按四级管理）需术前多学科讨论（公式：讨论例数 / 总四级手术例数 ×100%），降低单一科室决策风险。技术落地：实际开展率考核备案术种的执行情况（公式：实际开展术种数 / 备案术种数 ×100%），避免技术备案与临床能力脱节。
八、持续质量改进与安全管理
（一）新技术项目的全周期管理
新技术新项目留存转化率（指标三十）
评估周期：四年内统计新增技术项目在第四年的存续情况（公式：(A+C+E)/(A+B+C+D+E+F)×100%，其中 A-E 为各年技术存续类型）。
战略意义：引导医院关注技术的临床价值与可持续性，避免盲目引进 “短平快” 项目，推动技术发展从 “数量扩张” 向 “质量优化” 转型。
（二）危急值与药事管理
危急值报告时间与处置率（指标三十一、三十二）时效控制：以中位数统计危急值报告时间（排序后取中间值），反映整体响应速度；当日处置率要求以病程记录为依据（公式：处置项目数 / 接获项目数 ×100%）。闭环管理：通过 “报告时效 - 处置时效” 双指标，确保危急值从发现到干预的全流程可控，减少因信息传递延迟导致的救治延误。
特殊抗菌药物会诊率与用血规范（指标三十三至三十五）抗菌药物管理：特殊使用级抗菌药物需经专家会诊同意（公式：会诊对应医嘱数 / 总使用医嘱数 ×100%），严格落实 “分级管理、限制滥用” 原则。临床用血优化：用血后评估记录率（公式：规范记录例数 / 总输血例数 ×100%）与自体血回输率（公式：自体血回输患者数 / 输血患者总数 ×100%）聚焦合理用血与资源节约，符合循证医学与绿色医疗理念。
九、指标体系的实践路径与优化建议
（一）信息化支撑下的数据驱动管理
《指标》的落地高度依赖医院信息系统的标准化建设。例如，急会诊时间、医嘱终止时间、手术排班冲突等数据需通过 HIS、EMR 系统实时抓取，确保统计结果的客观性与可追溯性。建议医疗机构加强数据治理，建立跨部门质量数据中台，实现指标监测的自动化与动态化。
（二）制度协同与考核机制创新
指标的有效执行需配套管理制度支撑。例如，提升术前讨论完成率需明确讨论的责任主体与记录模板，降低手术医师时间重合率需优化人力资源调配制度。同时，建议将指标纳入科室 KPI 考核，与绩效分配、职称晋升挂钩，形成 “压力传导 - 主动改进” 的管理闭环。
（三）分层分类与动态调整机制
考虑到不同层级医院的功能定位差异（如三级医院侧重疑难重症、基层医院侧重基本医疗），建议在国家层面指标框架下，允许省级卫生部门制定区域性补充指标（如调整高额费用阈值、新增基层适宜技术指标）。同时，建立指标动态修订机制，每 3-5 年根据医疗技术发展与管理需求更新内容，确保制度的时效性与适应性。
十、结论
《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025 年版）》通过 35 项精细化指标，构建了覆盖医疗全流程的质量监测网络。其核心价值在于将抽象的制度要求转化为可量化、可追溯的管理工具，推动医疗机构从 “经验管理” 向 “科学管理” 转型。对于医疗机构而言，需以指标为导向，建立 “监测 - 分析 - 改进 - 固化” 的持续质量改进循环，同时注重患者体验与医疗效率的平衡，最终实现医疗质量安全的系统性提升。未来，随着医疗信息化与管理理论的发展，该指标体系将进一步成为推动医疗行业高质量发展的核心引擎。
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附：
医疗质量安全核心制度主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等
一、诊断评估类
首诊察微
首诊评估重如金，转科及时见真心
（指标一：48小时转科比，映首诊病情评估）
查房时效
八时查房映日新，医嘱初开见仁心
（指标二：8小时查房率，显诊疗及时性）
二、治疗管理类
手术三思
非计手术慎思明，术前讨论虑千钧
（指标四：非计划手术率；指标十五：术前讨论完成率）
会诊如箭
急会诊，十分钟达，生死时速抢分秒
普通会诊，廿四时辰毕，协作精研见真章
（指标五：急会诊及时率；指标七：普通会诊及时率）
三、分级护理与手术安全
护级如尺
特护一级细丈量，术后关怀岁月长
（指标九：手术患者护理级别动态调整）
四级手术慎交接
床旁交接细端详，四级手术重担当
（指标十：四级手术当日床旁交接班率）
四、病例讨论制度
疑难病例细研磨
非计再住细参详，疑难讨论写新章
（指标十一：非计划再住院/手术病例讨论率）
死亡病例鉴往知来
五日论析追根由，科主任执灯照幽
（指标十九：死亡病例5日讨论率；指标二十一：科主任主持讨论率）
五、医疗质量与安全
危急值，分秒必争
危急值报似流星，处置及时护康宁
（指标三十一：危急值报告时间；指标三十二：当日处置率）
抗菌用药守规范
特殊抗菌会诊明，用药如秤量分明
（指标三十三：特殊级抗菌药会诊率）
.六、用血与技术创新
用血评估见精微
输血之后细评章，自体回输护健康
（指标三十四：用血后评估率；指标三十五：术中自体血回输率）
新技术，久久为功
四年留转见真功，技术创新一脉通
（指标三十：新技术项目留存转化率）
七、制度总览
核心制度筑医魂
三查七对护安康，十八核心立纲常
质量如磐行致远，仁心似镜照八荒
