读书笔记-《肝脏的外科解剖-以门静脉分段为基础肝脏新分段法的思路》（日）竜 崇正
原创 Dr Gao 2025年05月15日 21:28
《肝脏的外科解剖-以门静脉分段为基础肝脏新分段法的思路》——（日）竜 崇正 Akihiro Cho
一、主要观点门静脉分支实际上左右对称
图1 从前干（anterior trunk, AT）在腹侧分为前腹支（antero-ventral portal branch, AVP）,在背侧分为前背支（antero-dorsal portal branch, ADP）
图2 将门静脉走形堪称一把弓（UP-左右门静脉总干-AT）。从UP向外侧和内侧分为P3和P4，从AT向腹侧与背侧分为AVP与ADP，从弓段向左分为P2，向右分为PP（形成左右对称）。缩略语：AT-anterior trunk, 前干；UP-umbilical portion，门静脉脐部；P3-portal branch to segment 3，第3肝段门静脉支；P4-portal branch to segment 4；AVP- antero-ventral portal branch，前腹侧支；ADP-a antero-dorsal portal branch，前背侧支；P2-portal branch to segment 2，第2肝段门静脉支；PP-posterior trunk，后干。
静脉实际上也是左右对称
图3 在S3与S4之间有脐裂静脉（umbilical fissure vein，UFV），在前腹段与前背段之间有前裂静脉（anterior fissure vein, AFV）
二、门静脉解剖
肝芽向胆囊轴左右方向发育成肝。肝脏发生初期，左肝由脐静脉、右肝由门静脉供血支配，以后两者通过左门静脉结合。因此可以根据左门静脉与门静脉的结合部位来决定肝门部门静脉的分支形式（图4）。从发生来看，尾状叶是最晚在下腔静脉前面形成的区段，后区与S2是人类最早形成的区段。
图4 根据左门静脉与门静脉的结合部位来决定肝门部门静脉的分支形式
根据肝脏发生学，竜崇正教授认为肝区应该根据门静脉分支来划分，不应按照肝静脉及引流区域来划分。Couinaud的S5、S8、S6与S7并非沿着门静脉分段。注意：Couinaud从门静脉分支把左肝分为左外叶（S2）与左内叶（=S3+S4），Healey或Goldsmith把肝圆韧带（或UP）作为界线分为外侧段（S2+S3）与内侧段（S4），在一定程度上会有用语混乱（图5）。
图5 Couinaud分段
竜 崇正教授按照右肝实际的门静脉分支分段。他们研究发现门静脉前干很少直接分为P5 与 P8 支，反而常见分为前腹侧与前背侧门静脉分支，分别供应右前区的前腹段与前背段。（图6）。
图6 根据门静脉分段，肝右叶可分为后区（PS）、前背段（ADS）与前腹段（AVS）。注释：PS，posterior sector；ADS，antero-dorsal sector；AVS，antero-ventral sector。注意日本S4的a和b和国内相反，下为a上为b
竜 崇正教授通过对无病变的94例肝脏通过CTAP像研究，把从后区门静脉总共（posterior trunk, PP）向右侧分出尾侧支依次当作PPa、PPb与PPc，在头侧分支作为P7。结果发现后区支从根部向头侧作弓状走形，分支从根部依次分出大致上是一定的（图7）.
图7 后区门静脉的走形图解
三、肝静脉的解剖
肝静脉系统基本以肝中静脉为轴，呈左右对称分布，由肝左静脉、肝中静脉、肝右静脉的肝主静脉，以及在肝右与肝中静脉中间走行的前裂静脉、肝中和肝左静脉之间走行的脐裂静脉，还有分布从肝右静脉和肝左静脉的外侧流入的浅静脉（superficial vein）这7个静脉支构成。门静脉系统也是以肝中静脉为轴，呈左右对称分布。
图8 门静脉系统以肝中静脉为轴心呈左右对称分布。UFV是在S3和S4的交界处走行的静脉，大多数情况下回流S3和S4（80%）。UFV-Umbilical Fissure Vein，脐裂静脉；AFV-Anterior Fissure Vein，前裂静脉
肝右静脉中重要的是，首先必须确认引流静脉V8d的位置，和在1/3病例中可观察到的作为前背段下区的引流静脉V5d支的汇入部位。更要确认作为S6段的引流静脉的中下肝右静脉的有无。
肝右静脉拓展阅读：Shilal P, Tuli A. Anatomical variations in the pattern of the right hepatic veins draining the posterior segment of the right lobe of the liver. J Clin Diagn Res. 2015 Mar;9(3):AC08-12.据右肝下静脉的存在，后叶引流可分为三种类型：I型，（76.36%）右肝静脉较大，后段引流面积较大。右肝下小静脉引流后段小区域。在II型中，（19.92%）右肝静脉和右肝下静脉均为中等大小，同时引流右叶后下段。在III型（32%）副静脉中，右肝中静脉引流后上（VII）段和后下（VI）段。
胆囊静脉大体分为2类：1型：从腹腔侧游离端开始，通过胆囊颈到达Calot三角的路线；2型：从肝底部流出后直接进入肝内的途径（图9）。
图9 胆囊静脉的走形形态
通过精选导管插入胆囊动脉，血管成像CT鉴定胆囊静脉，研究胆囊静脉流入肝内路径，结果表明：1型静脉约半数由门脉亚区支（P1、P5、前区支）流入中枢侧的门脉支（右门静脉主干、门静脉支），2型静脉几乎全部流入S4a或S5。
图10 胆囊静脉的肝内流入通道模式图。A：1型，从胆囊的游离腹腔侧出发，经过Calot三角与胆管周围血管丛合流，或单独从肝门部入肝，流入门静脉的通路（灰色箭头）；B：2型（颈部），胆囊颈部位于肝床侧的静脉，贯穿胆囊板或者在肝门板内流入肝内门静脉支的通路（粗箭头）；C：2型（体底部），从胆囊体和底部出发，贯穿胆囊板流入邻接的肝内门脉亚区支的通路（细箭头）。胆囊静脉被认为是胆囊癌肝转移的重要通道之一。为了预防术后肝转移的发生，在充分考虑胆囊静脉肝内流入区域的基础上选择肝切除术式非常重要。
