结直肠癌肝转移的治疗方案
同时性肝转移的治疗方案
- 手术治疗：首先需观察肝上转移灶的数量及是否能一期达到R0切除（完全切干净）。如果满足条件，治疗方案为先进行手术，切除结肠瘤子和肝转移灶，术后进行化疗。
- 急症处理：对于已形成肠梗阻或肿瘤大出血的急症患者，需急诊进行手术，优先切除结肠上的肿瘤。
异时性肝转移的治疗方案
- 手术治疗：如果肝转移灶可以被手术切除，建议先进行手术，然后再进行化疗。如果转移灶较多，无法完全切除，则先进行化疗。
- 化疗及靶向治疗：包括一线化疗、二线化疗以及靶向治疗等，具体用药需结合患者的基因状态、肿瘤位置及是否需要根治性手术等因素制定。
综合治疗方案
- 手术治疗：包括腹腔镜手术下的结肠癌切除及淋巴结清扫，以及肝脏射频消融、肝动脉栓塞化疗等。
- 化疗及靶向治疗：术后使用化疗药物及靶向治疗药物辅助治疗。
- 转化治疗：对于肝脏转移瘤较多且无法一期切除的患者，建议先进行转化治疗，待病情变化后再考虑手术。
- 姑息治疗：适用于广泛转移且无法手术的患者，主要目的是提高生存质量，延长生存期。
注意事项
- 结肠癌肝转移的治疗方案需结合患者的一般情况、肝转移的大小、分布、基因表达情况等多种因素制定个体化的综合治疗方案。
- 治疗方案的制定通常需要多学科的综合讨论，以确保治疗的科学性和有效性。
综上所述，结直肠癌肝转移的治疗方案多样，具体选择应根据患者的具体情况和医生的建议进行。
一、依据肿瘤分子病理特征
1. 基因检测方面
- 首先推荐所有结直肠癌肝转移（CRLM）患者检测KRAS，NRAS，BRAFV600E，MMR/MSI等检测，并考虑进行UGT1A1，HER2，TMB，POLE/POLD1，NTRK等检测。
- 例如，对于伴RAS/BRAFV600E突变的右半结肠初始不可切除CRLM患者，在治疗方案选择上就有特殊考量。研究表明，这类患者中，与FOLFOX/FOLFIRI +贝伐珠单抗治疗相比，FOLFOXIRI+贝伐珠单抗治疗未能给患者带来更显著的生存获益。
- 而对于RAS/BRAFV600E野生型左半结肠肿瘤患者，随机接受FOLFOX/FOLFIRI+贝伐珠单抗或FOLFOX/FOLFIRI+帕尼单抗（panitumumab）的不同治疗方案，这显示了基因状态不同治疗的差异。
2. 肿瘤的微卫星状态
- 如果患者是dMMR/MSI - H（错配修复缺陷/高度微卫星不稳定），可选择免疫检查点抑制剂治疗，这与其他分子病理特征不同的患者在治疗药物选择上有明显区别。
二、考虑患者体力状况、年龄、器官功能、合并症等因素
1. 体力状况
- 对于不适合进行高强度治疗的高龄、体能状况较差患者
- 建议行单药（或联合靶向药物）、减量的两药方案或最佳支持治疗（BSC），以提高生活质量并尽可能延长总生存期（OS）。比如，对于一些年老体弱，无法承受多药联合化疗的患者，单药化疗或者给予靶向药物维持，能在减轻患者身体负担的同时，一定程度上控制肿瘤进展。
- 对于体能状况良好但可能始终无法达到无病证据状态（NED）的患者
- 应采用积极联合系统治疗。例如采用多种化疗药物联合，或者化疗联合靶向治疗等，以增强对肿瘤的杀伤效果。
2. 年龄因素
- 年轻患者如果身体状况良好且没有严重的合并症，在治疗方案选择上可以更倾向于积极的综合治疗，包括手术、化疗、靶向治疗等多种手段联合，以追求根治的可能。
- 老年患者可能存在器官功能衰退等情况，如果器官功能储备较差，可能更适合温和一些的治疗方案，如单药化疗或者靶向治疗，减少治疗相关的副作用对身体的影响。
3. 器官功能
- 肝脏功能方面，如果患者肝功能不佳，对于一些经过肝脏代谢的化疗药物可能需要调整剂量或者更换药物。例如，某些化疗药物可能会加重肝脏负担，对于肝功能不全的患者就需要谨慎使用。
- 肾脏功能方面，同样对于经肾脏排泄的药物，如果患者肾功能有损害，也需要调整用药方案，避免药物蓄积对身体造成进一步损害。
4. 合并症情况
- 若患者合并有心血管疾病，在选择化疗药物时，要避免使用可能对心脏有较大毒性的药物。像蒽环类化疗药物可能对心脏功能有影响，对于合并心血管疾病的患者可能就不适合。
- 对于合并糖尿病的患者，在治疗期间需要密切关注血糖情况，因为一些化疗药物或者靶向药物可能会影响血糖代谢，需要及时调整降糖药物的使用。
三、根据肝转移的具体情况
1. 肝转移灶初始可R0切除
- 建议行肝转移灶R0切除，或进行射频消融、立体定向放疗等其他肿瘤局部毁损手段，以达到无病证据状态（NED）。
- 同时建议围手术期进行新辅助和/或辅助治疗。新辅助化疗原则上不超过6个周期，一般建议2 - 3个月内完成并进行手术。氟尿嘧啶联合奥沙利铂或（和）伊立替康的化疗方案是首选方案，化疗联合靶向药物可以进一步提高转化切除率。例如，化疗联合贝伐珠单抗可达到良好的转化切除率，RAS野生型患者可以采用化疗联合西妥昔单抗治疗。另外，建议肝转移灶完全切除的患者接受术后辅助化疗，特别是没有进行过术前化疗的患者。推荐手术前后的化疗时间总体不超过6个月，术前化疗（包括联合分子靶向药物）证实有效的方案，术后作为首选的辅助治疗方案。
2. 肝转移灶初始不可切除
- 对于这类患者需要进行综合评估制定方案。如CAIRO5研究入组了初治不可切除CRLM的患者，根据患者的基因状态（如RAS/BRAFV600E突变与否）、肿瘤位置（右半结肠还是左半结肠）等因素进行分组研究治疗方案。
- 完全局部治疗后无复发和早期复发并行挽救性局部治疗的患者预后最佳，而未行局部治疗的患者预后最差，这也表明在个体化治疗中局部治疗的实施情况对预后有重要影响。
- CRLM根治性治疗后的辅助化疗与患者生存获益具有相关性，所以在治疗方案中辅助化疗的安排也需要根据患者具体情况考虑。
