医学故事.健康 中华医学会理事 神经外科教授
布洛芬诱发上消化道出血伴贲门撕裂的临床诊疗分析
本文详细剖析 1 例因口服布洛芬引发上消化道出血伴贲门撕裂患者的临床诊疗全程。患者服用布洛芬后突发剧烈呕血（700 - 800ml），急诊呈现休克前期体征，胃镜确诊贲门撕裂大量出血。经紧急钛夹止血、抑酸、止血、补液扩容、营养支持等综合处置，病情趋稳，48 小时后转出 ICU 并康复出院。深入探究发病机制，布洛芬抑制环氧化酶阻碍前列腺素合成，损害胃黏膜屏障、干扰血小板功能，加之呕吐致腹内压骤升，在胃黏膜病变基础上致使贲门撕裂出血。临床诊断依典型症状体征、胃镜精准定位与评估、实验室指标动态监测明确病情。治疗策略强调急诊内镜止血与药物止血协同，液体复苏依循原则精准实施、营养支持适时启动优化调整，后续严格停用致伤药物、精心规划替代方案并严密监测病情。预防层面注重用药前全面风险评估，高龄、高剂量用药等高危因素者应强化防范，加强患者教育提升依从性与自我管理能力。本研究为临床应对布洛芬相关严重上消化道并发症提供关键思路与实践依据，助力提升诊疗水平、保障患者用药安全与胃肠健康，对完善 NSAIDs 用药风险管理意义深远。
一、引言
非甾体抗炎药（NSAIDs）在临床广泛应用于缓解疼痛、退热及抗炎，然而其引发的胃肠道不良反应不容忽视。布洛芬作为常用 NSAIDs 之一，虽相对安全，但仍可导致严重上消化道并发症。本文通过对 1 例因口服布洛芬引发上消化道出血伴贲门撕裂患者的诊疗分析，深入探讨其发病机制、临床特征、诊断方法及治疗策略，为临床医师应对此类复杂状况提供参考，提升对 NSAIDs 相关胃肠道风险的防控水平。
二、病例报告
患者宋某，因头痛于前一日自行口服布洛芬，服药剂量为 [具体剂量]，用药后未觉明显不适。至当日凌晨 4 时，突发剧烈呕血，量达 700 - 800ml，色鲜红，伴头晕、心慌、乏力及黑矇，由单位领导及家属紧急送至我院急诊。急诊查体脉搏 110 次 / 分，呼吸 22 次 / 分，血压 90/60mmHg。面色苍白，四肢湿冷，呈休克前期表现。心肺听诊未闻及明显异常，腹部平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音活跃（约 10 次 / 分）。急查血常规示血红蛋白 70g/L（正常参考值：男性 120 - 160g/L，女性 110 - 150g/L），红细胞压积 0.21（正常参考值：男性 0.40 - 0.50，女性 0.37 - 0.48）；凝血功能指标：凝血酶原时间（PT）12.5 秒（正常参考值：9.4 - 12.5 秒），部分凝血活酶时间（APTT）32 秒（正常参考值：24 - 36 秒），纤维蛋白原 2.5g/L（正常参考值：2 - 4g/L）；血生化：肝肾功能基本正常，血尿素氮 8.5mmol/L（正常参考值：2.9 - 7.2mmol/L），肌酐 75μmol/L（正常参考值：男性 53 - 106μmol/L，女性 44 - 97μmol/L）。
紧急请消化内科会诊后，即刻于急诊胃镜检查。镜下见贲门处黏膜撕裂，呈纵行裂口，长约 3cm，深达黏膜下层，撕裂处大量鲜血涌出，胃内积血约 500ml，食管、胃底、胃体及十二指肠黏膜未见明显溃疡、糜烂及肿物。诊断明确为布洛芬诱发上消化道出血伴贲门撕裂，迅速以钛夹对贲门撕裂处实施止血治疗，共夹闭 5 枚钛夹，出血停止，患者生命体征渐趋平稳，遂收入 ICU 进一步监护治疗，入住 ICU 后，予以持续心电监护、吸氧、抑酸（奥美拉唑 80mg 静脉推注后，8mg/h 持续泵入）、止血（氨甲环酸 1g 静脉滴注，每 8 小时 1 次）、补液扩容（生理盐水、羟乙基淀粉 130/0.4 氯化钠注射液快速输注纠正休克并维持有效循环血量）及营养支持（肠内营养混悬液经鼻胃管缓慢滴注，初始速度 20ml/h，依耐受渐增）等综合治疗。经积极救治，患者生命体征稳定，未再呕血，24 小时尿量达 1500ml，复查血常规血红蛋白 85g/L，红细胞压积 0.25，48 小时后转出 ICU 至普通病房继续康复治疗，1 周后痊愈出院，出院医嘱嘱其严格避免 NSAIDs 类药物使用，定期复查血常规、粪便潜血试验及胃镜（3 个月后首次复查），加强对胃肠道症状的自我监测并保持健康生活方式。
三、发病机制剖析
（一）NSAIDs 对胃黏膜屏障的损害
布洛芬经抑制环氧化酶（COX）活性阻碍前列腺素合成。胃黏膜中前列腺素对维持黏膜完整性关键，其具多重保护效能：促黏液与碳酸氢盐分泌形成黏膜屏障抵御胃酸胃蛋白酶侵蚀；改善胃黏膜血流灌注携氧营养物质滋养组织、助清除有害物质；促上皮细胞增殖修复维持黏膜结构完整。布洛芬致前列腺素合成受阻，胃黏膜屏障削弱，胃酸胃蛋白酶反侵，引发黏膜炎症、糜烂、溃疡，增加出血风险。
（二）药物对血小板功能的影响
NSAIDs 干扰血小板 COX - 1 介导的血栓素 A₂（TXA₂）生成，TXA₂促血小板聚集凝血。用药后血小板聚集功能受抑，出血时止血延缓，且长期使用可致血小板功能不可逆损伤，遇轻微黏膜损伤易出血难止，如本患者贲门处黏膜撕裂后出血迅猛量大，与布洛芬对血小板功能不良作用有关。
（三）呕吐引发贲门撕裂的病理生理
剧烈呕吐致腹内压骤升传至食管胃连接部，加之食管相对固定、胃移动度大，形成剪切力撕裂贲门黏膜。本患者大量呕血前或有剧烈呕吐致贲门黏膜脆弱，布洛芬致胃黏膜病变降低黏膜耐受性与弹性，在呕吐剪切力下更易撕裂，撕裂累及黏膜下血管引发大量出血，严重危及生命。
四、临床特征与诊断要点
（一）症状体征特点
服用 NSAIDs 后出现呕血、黑便为主要症状，呕血多呈暗红色或鲜红色，量因损伤程度而异，常伴头晕、心慌、乏力、面色苍白等失血性贫血或休克表现，腹痛相对少见，部分有上腹部隐痛不适、饱胀感，体征可见贫血貌、皮肤黏膜苍白、心率增快、血压下降（出血量大时）、肠鸣音活跃等，本患者符合典型表现且出血量大休克前期症状明显。
（二）诊断方法
胃镜检查：为确诊关键手段，能精准定位出血部位、评估损伤程度范围及明确病因，可见胃黏膜充血、糜烂、溃疡及贲门撕裂等病变形态特征，本患者急诊胃镜确诊为贲门撕裂出血且排除其他严重病变，指导及时有效治疗。
实验室检查：血常规查血红蛋白、红细胞压积动态评估失血量贫血程度；凝血功能指标助鉴别凝血障碍性疾病所致出血；血生化中血尿素氮升高可间接反映出血量及肾功能状况，尿素氮 / 肌酐比值于上消化道出血早期可增，若持续异常提示肾灌注不足或慢性肾病基础；便常规潜血试验监测隐匿性出血助判断病情转归及再出血风险，本患者系列检查助明确病情严重度、指导治疗及监测病情变化。
五、治疗策略探讨
（一）急诊止血措施
内镜下止血：钛夹止血为常用高效法，钛夹闭合撕裂组织达机械止血，操作简便创伤小止血迅速可靠，适用于贲门撕裂等局灶性出血，如本患者迅速控制出血；局部注射药物（肾上腺素、硬化剂）于出血点周围促血管收缩凝血、闭塞血管，或热凝止血（高频电凝、氩气刀）利用热能使组织蛋白凝固封闭血管，但热凝止血对技术经验要求高且有穿孔等并发症风险，临床依病情合理选或联合用。
药物止血：抑酸药（质子泵抑制剂、H₂受体拮抗剂）升胃内 pH 值减胃酸对止血的不利，质子泵抑制剂强抑酸护黏膜促愈合常用，如奥美拉唑首剂 80mg 静推后 8mg/h 泵入；止血药物（氨甲环酸、凝血酶冻干粉）从不同机制止血，氨甲环酸抗纤溶助稳定血栓止血，依病情选单用或联合，用药中严密监测不良反应（如氨甲环酸致血栓栓塞风险）并评估止血效果及时调整。
（二）液体复苏与支持治疗
补液扩容：快速建立静脉通路，依休克程度选液体（晶体液为主如生理盐水、平衡盐溶液，胶体液如羟乙基淀粉适度补充）与输注速度，遵循 “先快后慢、先晶后胶、晶胶搭配” 原则纠正休克维持循环稳定，持续监测生命体征、尿量、中心静脉压等指标评估复苏效果调整补液方案，本患者据此成功纠正休克。
营养支持：休克纠正后尽早启动，优先肠内营养安全经济助胃肠功能恢复维护黏膜屏障，选易消化吸收营养制剂经鼻胃管或鼻肠管输注，初始低速渐增防不耐受，据营养状况、代谢需求及胃肠功能调整配方剂量，无法肠内营养或不足时肠外营养补充确保营养供应助康复、降低并发症与死亡率、改善预后。
（三）后续药物管理与病情监测
停用致伤药物及替代治疗：确诊 NSAIDs 诱发立即停服，选替代止痛法（对乙酰氨基酚等胃肠安全性高药物、物理治疗、中医针灸推拿），评估疼痛控制效果与胃肠道耐受调整方案，本患者严禁布洛芬并予多模式疼痛管理，严密观察胃肠道反应。
病情监测：密切观察生命体征、呕血黑便、腹痛腹胀等症状，依血红蛋白、红细胞压积、便潜血及肝肾功能调整治疗与监测频率，定期胃镜复查（首次 3 个月，后据情况定）查黏膜修复、病变复发及新发情况，本患者出院随访依此及时发现处理潜在问题，保健康。
六、预防措施与风险管理
（一）风险评估与预防策略
用 NSAIDs 前全面评估胃肠道风险因素：年龄＞65 岁、高剂量长疗程用药、有溃疡出血史、联用抗凝血 / 糖皮质激素 / 多种 NSAIDs、伴幽门螺杆菌感染、有心血管疾病或严重基础病者风险高。对高风险者选胃肠安全性优药物、用最低有效量、缩短疗程、联用胃黏膜保护剂（米索前列醇、铝碳酸镁），用药前行幽门螺杆菌检测根除可降风险，本患者属低风险但仍发病，示全面风险评估与预防重要。
（二）患者教育与依从性管理
加强患者 NSAIDs 不良反应教育，告知症状体征与及时就医重要性；指导正确用药（剂量、时间、疗程、注意事项），强调自行用药风险，提高依从性；提供书面材料、随访咨询助患者理解记忆，鼓励参与治疗决策，降风险促康复，如本患者出院强化教育保其规范用药与健康管理。
七、结论
布洛芬诱发上消化道出血伴贲门撕裂虽不常见但凶险，临床需精准识别、高效诊治与科学预防。深入研究发病机制助理解病理生理、优化防治策略；依临床特征与诊断要点早确诊定方案；综合治疗含止血、复苏、营养支持、病情监测与药物管理；重视预防与风险管理，从风险评估、患者教育提升用药安全性。本案例诊疗过程与分析为处理此类病症供经验，望引临床医师关注反思，完善 NSAIDs 管理、护患者胃肠健康、提医疗质量。
