医学故事.红蓝融合 中华医学会理事 神经外科教授
在医学教育中，培养学生的临床思维能力至关重要。临床思维是医生在诊断、治疗和预防疾病过程中所运用的一系列思维活动，它不仅决定了医疗决策的准确性和有效性，也极大地影响着患者的治疗效果和预后。
一、早期接触临床
在医学教育的早期阶段，让学生接触临床环境是培养临床思维的重要起点。通过观察真实的病例、与患者交流以及参与简单的医疗活动，学生能够直观地感受医疗实践，激发对临床问题的好奇心和思考。
例如，在低年级医学生的课程中，可以安排他们到病房参观。比如在心血管内科病房，学生们看到一位老年患者，主诉胸痛、呼吸困难。通过观察医生的问诊、体格检查以及后续的心电图等检查结果的分析，初步了解心血管疾病的临床表现和诊断流程。
二、案例教学法
案例教学是培养临床思维的有效手段。通过引入真实或模拟的临床案例，引导学生进行分析、讨论和决策。
比如，有这样一个案例：一位年轻女性，反复出现关节疼痛、发热，同时伴有面部红斑。学生们在讨论中提出可能是类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等多种诊断假设。经过进一步的实验室检查，发现患者抗核抗体阳性，最终确诊为系统性红斑狼疮。在这个过程中，学生们学会了从症状出发，结合实验室检查进行综合分析和判断。
三、跨学科教育
临床思维的培养不应局限于单一的医学学科。整合基础医学、临床医学、心理学、社会学等多学科知识，让学生从多角度理解疾病的发生、发展和转归。
以一位患有抑郁症的癌症患者为例，在治疗过程中，不仅要考虑癌症的病理生理变化和治疗方案，还要关注患者的心理状态对疾病的影响。心理学知识帮助医生理解患者的情绪反应，社会学知识则提示医生关注患者的家庭支持和社会环境对康复的作用。
四、模拟临床情境
利用模拟教学设备和技术，创建逼真的临床情境，让学生在模拟环境中进行诊断和治疗操作。
模拟一个急性阑尾炎的病例，学生需要在模拟的“患者”描述症状后，进行体格检查，判断是否有右下腹压痛、反跳痛等典型体征，然后决定是否进行手术治疗。在这个过程中，学生要面对各种突发状况和不确定性，锻炼应变能力和临床思维的敏捷性。
五、小组合作学习
组织学生进行小组合作学习，共同解决临床问题。
比如，对于一个复杂的糖尿病并发症病例，小组内成员分别从不同的专业角度发表意见。有的关注血糖控制，有的分析心血管并发症的风险，通过交流和讨论，形成综合的治疗方案。
六、反思性学习
鼓励学生在临床实践后进行反思，总结成功和失败的经验教训。
例如，一位学生在诊断一位肺炎患者时，最初忽略了患者的过敏史，导致用药不当。通过反思，学生深刻认识到全面了解患者病史的重要性，并改进了自己的思维方法和决策过程。
七、导师指导
为学生配备经验丰富的导师，导师在临床实践中对学生进行一对一的指导和启发。
导师分享自己在处理一位疑难杂症患者时的思维过程，如何从细微的症状中发现关键线索，最终做出准确诊断，让学生从中学习到临床思维的技巧和要点。
八、持续评估与反馈
建立科学的评估体系，对学生的临床思维能力进行持续评估。
通过病例分析考核，观察学生在面对一个新的病例时，能否系统地收集资料、分析病情、提出合理的诊断和治疗方案。及时给予学生具体的反馈，指出优点和不足，明确改进的方向。
一些经典的医学教育案例：
“以毒攻毒”与抗体发现：第一届诺贝尔生理学或医学奖获得者德国科学家埃米尔·范·贝林在发现白喉毒素抗血清的过程中遇到困难，其合作伙伴日本科学家百里·柴三郎酷爱中医，讲述了中医“以毒攻毒”治疗疾病的例子，受此启发，贝林通过大量实验研究，发明了白喉“以毒攻毒”抗血清，拯救了无数白喉患儿的生命。该案例可用于《免疫学》课程教学，说明我国传统医学有许多值得借鉴的地方，培养学生的文化自信和爱国主义情怀。
银杏内酯与心血管疾病治疗：中国药科大学的楼凤昌教授致力于银杏的研究。当时欧洲银杏产品“金纳多”异军突起，而银杏是中国的植物活化石，资源丰富且秦汉时就用于疾病治疗。楼凤昌从青年时就开始研究，分离、确认、命名了新化合物银杏内酯 K、银杏内酯 L，还研究出银杏叶片和银杏叶胶囊。之后他通过临床反馈发现问题，又带领团队成功研发出银杏二萜内酯葡胺注射液，该注射液是目前国内外市场上银杏制剂有效成分最为清楚的制剂，对患者血液流变学有显著改善作用，明显优于进口药物。此案例体现了科研工作者的坚持和创新精神。
针对国人的抗血栓药物研发：随着生活水平提高，中国高血压、高血脂、高血糖患者增加，许多患者属于冠心病高风险人群，而用于心脏病发作或心脏搭桥手术后防止血栓形成的美国进口药物硫酸氢氯吡格雷，因人体基因变异的不同，有近30%的中国人群“水土不服”。中国药科大学自主培养的博士孙宏斌，后去德国和美国深造，他毅然回国任教并将科研目标定在氯吡格雷抗药上。他和团队另辟蹊径，自主研发了新药唯卡格雷，解决了国人因 CYP2C19 变异导致药物抵抗的问题，有望成为新一代抗血栓药物。这个案例展示了医学研究如何针对特定人群的需求进行创新。
暴发性心肌炎的综合救治：暴发性心肌炎起病急骤、进展迅速，传统救治方法死亡率高达50%-70%以上。某课题组通过常年临床积累及基础研究，推荐“以生命支持为依托的综合救治方案”（包括机械循环支持、使用足够剂量的糖皮质激素和免疫球蛋白免疫调节），能有效地救治患者，使病死率降低至5%左右，并强调要做到“及早识别、及早诊断、及早预判和及早治疗”，同时还需加强基础研究以提高疗效和改善长期预后。该案例可用于探讨临床治疗方案的优化和创新。
总之，从医学教育的角度培养临床思维需要综合运用多种教学方法和策略，贯穿医学教育的全过程。通过早期接触、多学科融合、实践模拟、反思总结等方式，为医学生打下坚实的临床思维基础，为未来的医疗工作做好充分准备。
