病案质量管理弊端尽显，信息时代如何实现智慧病案？
医学顾事红蓝融合 中华医学会理事 神经外科教授 2024.6.7
现如今CDSS的推出可以真正读懂病案、捕捉临床事件。通过跨单据、跨段落、跨文本做提取和意义表达，提供跨文书、多系统、面向复杂异构数据的智能化病案服务辅助工具。
病案，是医务人员诊疗过程的全记录。随着医疗体制改革与电子病历技术的发展，病案逐渐成为医院绩效考核、临床路径管理、医保付费和远程医疗的重要基础。
特别是以DRG、DIP为主的医保支付方式改革和二三级公立医院绩效考核实施以来，病案首页数据成为医院评价和医保支付的核心依据。病案首页的填写质量直接影响DRG平台数据的提取质量及后期分组质量。
从国家规章制度层面，2016年发布的《医疗质量管理办法》也要求提高病案书写质量，真实反映医疗行为过程，为医务人员提供参考价值。
但在实际病案质控过程中，陕西省人民医院院长助理段降龙谈到，随着医院病案数量增多，病案质量要求提高，传统的病案质量控制管理办法很难适应新的形势需求，甚至一定程度上出现“脱钩”。
准确率仅50% 传统病案质控存弊端
从智慧医院的要求与建设标准来看，病案管理需要从简单的质控到全生命周期管理，包括：对书写过程的病历进行实时环节管理，对归档病案进行终末质量管理，通过信息提取利用进行病案价值升华管理。
但理想跟现实之间相距甚远。
病案质量管理弊端尽显，信息时代如何实现智慧病案？
2018年，安徽省某三甲医院曾对出院病案结果进行抽检，结果发现，病案首页缺陷率高达 84.50%，缺陷项目分布在主要诊断或其他诊断编码、主要手术或操作编码、入院病情有无等。
特别是ICD编码，根据另外一组病案抽检结果，某院ICD准确率仅为50%～60%，远远低于美国等发达国家的平均水平。
病案质量管理弊端尽显，信息时代如何实现智慧病案？
究其背后原因，主要体现在两点：
一方面，从病案管理人员来看，大型三甲医院每个月病案数量已破万，医院病案信息量巨大，而病案管理人员在人员素质和数量上严重不匹配。很多病案管理人员是转岗人员，缺少编制。
另一方面，病案管理缺乏信息化手段。陕西省人民医院院长助理段降龙谈到，传统病案质控采取“人盯人”的事后监管方式。医疗机构设置质量控制科和病案管理科，分别负责运行病案和归档病案质量控制。每天产生的大量病案，只能依靠管理人员事后抽检。
据相关数据，医院平均抽检比例为5%-12%，跟国家卫健委要求抽检比例20%以上相差甚远。
一边是医务与临床人员工作负担沉重，另一边是病案质量无法有效提升。传统的“人盯人”病案质控模式无法继续走通。
信息化+病案质控，如何实现？
临床决策支持系统即CDSS(Clinical Decision Support System, CDSS)，一般指凡能对临床决策提供支持的计算机系统，这个系统充分运用可供利用的、合适的计算机技术，针对半结构化或非结构化医学问题，通过人机交互方式改善和提高决策效率的系统。
CDSS对数据质量要求极高。要提高决策准确率，需要从病案开始，病案书写的越准确，推荐的辅助决策就会更精确。从外部而言，病案是医疗重要基础。无论是临床科研、医院精细化管理、绩效考核，行业内对于智慧病案呼声很高。
根据要求，病案质量控制内容主要集中在四个方面，分别是完整及规范性（包括书写规范和必填项目），逻辑判断（包括内容一致、逻辑匹配和医学合理性），时限质控（包括填写时限、记录时限、其他时限）和内涵质控（包括内容缺陷、依据不足、描述不全）。
对此，传统厂商主要采取规则性质控，基于字段做信息提取，能够解决简单的录入错误，如病案项的漏填、男性患者录入妇科疾病等问题。
现如今CDSS的推出可以真正读懂病案、捕捉临床事件。通过跨单据、跨段落、跨文本做提取和意义表达，提供跨文书、多系统、面向复杂异构数据的智能化病案服务辅助工具。
作为医院绩效考核、临床路径管理、医保付费和远程医疗的重要基础，病案管理非常重要。病案管理水平，跟医院信息化水平密切相关，医院对于病案的管理，要基于诊疗路径或者临床管理规范做定制化管理，从而优化病案管理质量，使之适应新的形势需求。
