普外空间 2021-10-13 10:00
作者：高崇崇, 李非
文章来源：中华普通外科杂志, 2021, 36(9)
摘要
急性胆源性胰腺炎（acute biliaty pancreatitis，ABP）的处理时机和方式不当可导致胰腺炎加重及复发，其治疗除需考虑胆结石的类型、特点外，还应充分结合胰腺炎的严重程度，分为以下几类：（1）胆囊结石合并轻症ABP：入院48~72 h或最多1周内胆囊切除可降低并发症率，缩短住院时间，首选腹腔镜；（2）胆囊结石合并重症ABP：并发症恢复后尽早（术后1~3个月）施行胆囊切除术，可同期处理胰腺炎局部并发症；（3）胆总管结石合并ABP不伴有胆总管结石嵌顿或急性胆管炎：待胰腺炎缓解后再行手术或内镜处理，不建议早期行ERCP；（4）胆总管结石合并ABP伴有胆总管结石嵌顿或急性胆管炎：穿刺、内镜或手术治疗，尽早解除胆道梗阻。总之，联合腹腔镜、内镜、介入穿刺等微创技术，正确把握胆系结石处理时机及方式，个体化制定诊疗方案对ABP患者预后至关重要。
急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是最常见的消化系统疾病之一，近年来随着肥胖的流行和胆结石疾病的增加，其发病率在全世界范围内明显升高［1］，其中20%发展成为重症AP，死亡率高达30%，严重威胁人类健康［2］。AP常见的病因包括胆石症、酒精性、高脂血症性及特发性等。在大多数西方国家，胆结石引起的AP约占30%~50%［3, 4］。
中国胆源性胰腺炎（acute biliaty pancreatitis，ABP）发病率60%左右，是AP最主要的病因［5］。ABP的发病机制在于胆结石迁移并影响主胰管，导致管内高压造成胰腺分泌物反流［6］。胰蛋白酶原不适当地激活，引起胰腺自动消化，由此引发的炎症反应最终导致细胞因子释放到全身循环中，引起毛细血管通透性增加、产生细胞毒性和胰腺坏死。ABP的治疗不同于单纯胆系结石处理方式，如处理时机和方式不当可导致胰腺炎加重及复发。除需考虑胆结石的类型、特点外，还应充分结合胰腺炎的严重程度。根据国际AP专题研讨会（Atlanta，美国）2012年修订的AP分级和分类系统可分为轻症、中重症及重症三类［7］。结合既往指南、文献及本中心经验，ABP患者胆系结石的处理时机及方式总结如下：
一、胆囊结石合并轻症ABP
轻症ABP具备AP的临床表现和生物化学改变，不伴有器官功能衰竭，以及局部或全身并发症，通常在1~2周内恢复，病死率极低。胆囊结石合并轻症ABP患者需进行胆囊切除，研究表明其可显著预防ABP的复发［8］，若住院期间不进行胆囊切除术，ABP复发风险高达13%~17%［9］，但胆囊切除手术的时机仍存在争议。部分学者认为住院期间即需手术，ABP在不进行胆囊切除即出院的患者中复发率明显增加［10］，部分学者认为手术在胰腺炎症吸收后进行可能具备更好的手术效果及安全性。
目前，胰腺炎相关指南［11, 12, 13, 14］基于近期多项高质量RCT研究及Meta分析均建议在住院期间早期进行胆囊切除。2015年荷兰学者da Costa等［9］在Lancet上报道PONCHO试验研究结果，发现对于轻度ABP患者早期胆囊切除较延期胆囊切除在主要研究终点（胆结石相关并发症，如胰腺炎、胆囊炎、需内镜处理的胆管炎或胆绞痛或者入组6个月后死亡）发生率上明显降低（5%比17%）。
该团队2016年发表在BJS上的研究发现早期胆囊切除较延期胆囊切除能更有效地降低因胆囊相关并发症的再入院率（4.7%比16.9%）以及住院费用［15］。同年Jee等［16］报道在轻到中度ABP中早期或延后胆囊切除的随机对照研究，发现两组在围手术期并发症、中转开腹率及手术时间方面无明显差异，但是早期手术可明显降低胆道疾病复发率及缩短住院时间。
2018年Noel等［17］报道的一项关于早期及延期切除胆囊在轻型ABP中的RCT研究，共纳入66例患者，其中32例患者随机进入同期胆囊切除组即在随机后48 h内进行胆囊切除，另外34例患者延期胆囊切除，通过研究结果发现延期切除组具有更高的结石相关疾病发生率，在胆囊切除相关并发症方面两组差异无统计学意义，并且同期胆囊切除可以明显降低患者疼痛，改善患者情绪。
2018年JAMA Surgery发表一项关于轻度ABP进行早期或延期胆囊切除术的研究，其回顾性分析美国NSQIP（National Surgical Quality Improvement Program）数据库2011~2014年因ABP进行胆囊切除的1 937例患者，其中入院48 h内进行胆囊切除患者824例，超过48 h进行手术的1 113例，通过研究发现早期胆囊切除术后住院时间平均为3.3 d，明显少于延期胆囊切除的7.1 d，并且同时可缩短手术时间，未增加并发症、死亡率及二次手术率［18］。
2019年发表在HPB杂志上的一项关于轻型ABP中早期切除胆囊（入院48~72 h）与延期切除胆囊患者的随机对照研究中，发现早期胆囊切除可明显降低患者住院时间，在术后并发症发生率、发生胆管炎需进行经内镜逆行胰胆管造影（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）治疗率等方面两组差异无统计学意义［19］。
2019年Mueck等［20］报道了Gallstone PANC研究结果，共入组预测为轻型ABP患者共147例，其中早期胆囊切除组49例，延期胆囊切除组48例，最后研究结果发现早期胆囊切除组需进行ERCP治疗率为15%，远低于延期胆囊切除组的29%，并且能更快地接受手术治疗，30 d内总住院时间明显缩短。同时研究发现早期胆囊切除组患者在并发症（胰腺炎复发或进展或胆囊管瘘）发生率为6%，略高于延期胆囊切除组的2%，但两者差异无统计学意义。该研究基于Bayesian分析发现，早期胆囊切除相比较延期切除来说，具备99%可能性减少术后30 d住院日，93%可能性减少ERCP应用，72%可能性增加并发症发生率。
2018年Da Costa等［21］报道一项关于轻度胆石性胰腺炎后胆囊切除术时机的随机对照试验的前瞻性研究，高级主治医师将胆囊切除术的难度根据VAS评分量表定义在0~10分之间。将“胆囊切除困难”定义为存在以下一个或多个特征：VAS评分>8分，手术时间>75 min，中转或胆囊次全切除术。研究共纳入249例患者，共有82例患者为胆囊切除困难。其中早期胆囊切除占26%，延期胆囊切除占39%。经过多因素分析后发现对于轻型ABP患者，男性、前期进行乳头括约肌切开以及延期至少2周进行胆囊切除是胆囊切除困难的独立危险因素。
故对于轻症ABP合并胆囊结石患者，胆囊切除术应尽可能在症状出现后48~72 h或最多1周内尽早进行，理想情况下，应在开始再进食之前［22］。与延期胆囊切除术相比，早期胆囊切除术可降低胆结石相关并发症，如胰腺炎、胆囊炎、需内镜处理的胆管炎或胆绞痛或者入组6个月后死亡等发生率，减少住院费用，缩短住院时间，明显降低患者疼痛，改善患者情绪，未增加术后并发症及中转开腹率。处理方式应首选腹腔镜胆囊切除术。
二、胆囊结石合并重症ABP
重症ABP合并胆囊结石患者，早期常伴有器官功能不全，后期出现胰腺假性囊肿及感染性胰腺坏死等并发症，临床处理常待患者胰周渗出和积液稳定吸收，生命体征平稳，全身或局部并发症恢复后尽早（术后1~3个月）施行胆囊切除术。结合本中心经验，对于合并有需外科处理的胰腺假性囊肿的胆囊结石患者，手术方式首选腹腔镜，可同期进行假性囊肿内引流及胆囊切除术。
对于接受胰腺坏死组织清创患者，首选腹腔镜胆囊切除术，但因清创入路不同以及胰周渗出引起腹腔粘连的程度不同可能对腹腔镜手术难度造成影响，其中腹腔镜辅助腹膜后胰腺坏死组织清创对腹腔影响较小，因此腹腔镜胆囊切除成功率相对较大，腹腔镜辅助经网膜囊入路因需将胃结肠韧带与腹壁缝合，可能影响胆囊三角区解剖或引起粘连等而使手术难度增加［23］。
三、胆总管结石合并ABP不伴有胆总管结石嵌顿或急性胆管炎
对于此部分患者，因不伴有胆总管结石嵌顿或急性胆管炎表现，临床上可暂时不急于处理胆总管结石，而是给予胰腺炎相关的对症支持治疗，待胰腺炎病情缓解后再进行相应处理。处理方式首选腹腔镜胆总管切开取石、T管引流、胆囊切除。如合并胰腺假性囊肿可同期进行腹腔镜胰腺假性囊肿内引流及胆系结石处理，对于感染性胰腺坏死患者，如合并有需处理胆总管结石等，可在行腹腔镜经胃胰腺坏死组织清创术同期处理胆系结石。关于此类患者是否需早期行ERCP去除胆总管结石既往存在争议。
目前临床指南［12, 13］中明确规定，对于此类患者不建议行急诊ERCP。2020年APEC trial的研究结果也支持该观点，该项RCT研究共入组预测为严重ABP（APACHEⅡ评分≥8，Imrie评分≥3或者CRP>150 mg/L）不伴有胆管炎患者232例，随机分为紧急ERCP组118例，保守治疗组114例。紧急ERCP组及在入院24 h内出现症状72 h内进行。
研究发现紧急ERCP同时行乳头括约肌切开与保守治疗相比，并没有降低预测为严重ABP患者的主要并发症发生率及死亡率，同时在住院花费方面差异无统计学意义。因此，研究认为对于不合并有胆管炎或者持续胆汁堵塞的ABP患者并未从紧急ERCP治疗中获益，基于此观点，2/3的患者不需要进行ERCP［24］。
四、胆总管结石合并ABP伴有胆总管结石嵌顿或急性胆管炎
对于该类患者处理的关键是解除胆道梗阻，降低胆道压力。如患者为急性梗阻性化脓性胆管炎，因患者常伴有休克或生命体征不稳定等，尽可能选用微创处理方式，根据结石位置等可选择经皮经肝胆管穿刺术（percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD），内镜下鼻胆管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD），ERCP等，如以上处理方式均未成功，则需紧急开腹胆总管探查、T管引流等。如患者为轻型胆管炎，生命体征尚稳定，为防止病情进一步加重，可进行ERCP或腹腔镜胆总管切开取石、T管引流术，后者优势在于可同时处理胆总管结石及胆囊结石。但是，因患者伴有胰腺炎，一般情况差，因此对于有条件的中心仍首推荐ERCP，目前指南建议伴有胆总管结石嵌顿且有急性胆管炎的ABP患者，推荐在24 h内进行ERCP；有结石嵌顿但无明确胆管炎的患者，推荐在入院72 h内进行ERCP［12］。
综上所述，ABP不仅起病急骤而且发病率逐年增高，处理胆系结石同时易导致胰腺炎的加重及复发，因此治疗上比较棘手。本文结合既往文献研究进展，分类总结不同情况ABP患者胆系结石处理时机及方式，为临床诊治ABP提供参考。总而言之，联合腹腔镜、内镜、介入穿刺等微创技术，正确把握胆系结石处理时机及方式，个体化制定诊疗方案对患者预后至关重要。
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