一．前列腺癌知识知多D
前列腺癌指发生在前列腺的上皮性恶性肿瘤，据2021年全球肿瘤统计数据显示，前列腺癌是全世界男性发病率居第1位、男性死亡率居第2位的恶性肿瘤。
近几年我国前列腺癌发病率也呈显著上升趋势，前列腺癌早期阶段怀前列腺增生症状类似或无特殊临床表现，多数是通过直肠指检（DRE）或前列腺特异性抗原（PSA）筛查异常时通过前列腺穿刺活检病理最终确诊。
前列腺癌易发生局部侵犯、淋巴结及骨转移，且在初诊时多数已属于中晚期。
在我国，初诊为转移性前列腺癌占新发前列腺癌的54%，已丧失手术机会，这部分患者往往只能通过内分泌治疗来控制疾病进展，然而在治疗18～24月后大多数都会耐药并出现转移。
因此，尽早精确定位前列腺癌及其转移灶，制定合适的诊疗方案对于前列腺癌尤其是晚期前列腺癌患者至关重要。
二．传统影像学检查检测前列腺转移灶的局限性
目前常用的影像学检查手段如计算机断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）和核素骨扫描（ECT）是前列腺癌诊断、分期、评估转移、复发以及进行疗效监测的重要影像学手段，但因敏感性问题其使用存在一些困惑。
CT和MRI难以判断最大径＜5mm淋巴结的性质，而存在最大径＜5mm阳性淋巴结的患者占所有前列腺癌患者的27%。骨ECT诊断前列腺癌骨转移的灵敏度较高，但特异度较低，且对骨外转移灶的诊断效力较低。18F氟代脱氧葡萄糖、11C／18F⁃胆碱PET-CT曾经展示出较CT或MRI更高的淋巴结转移检测灵敏度和特异度，但49%～80%的灵敏度尚不能满足临床使用的要求。
前列腺特异性膜抗原（PSMA）靶向核素分子影像检查检测淋巴结转移的灵敏度和特异度分别为84％和82％，高于CT的65％和76％，且可识别最大径为2.4mm的转移淋巴结。因此，把PSMA作为靶目标，采用68Ga（一种正电子核数）或FDG（氟代脱氧葡萄糖，或称为18F-FDG）作为示踪剂，让PET/CT或PET/MRI的检查准确性得以提高，弥补了传统影像学诊断技术的不足。
三. PSMA到底是啥？
前列腺特异性膜抗原（PSMA）是一种由前列腺上皮细胞分泌的粘蛋白，几乎在所有前列腺癌类型中呈高表达，且随肿瘤分期和分级的升高而增加，而在正常人体细胞中几乎无PSMA表达。PSMA可启动细胞内吞反应，从而增加放射性示踪剂在前列腺癌细胞内聚集，进一步改善病变组织成像。
因前列腺癌细胞表面可表达PSMA，所以可通过向血流中注入一种专门用于结合前列腺特异性膜抗原的化学物质，正电子发射断层扫描可以看到前列腺癌细胞。PSMA是一种很有潜力的前列腺癌分子影像靶标，结合PET-CT/MRI对前列腺癌转移灶进行显像，有靶本比高、对比度强的优点，检测结果与前列腺癌疾病进展水平有较好的一致性。
因此，PSMA做为示踪剂的PET/CT或PET/MRI这项新技术，对前列腺癌检查更有针对性，同时具有器官特异性及肿瘤特异性。
四. PSMA PET-CT或MRI适用于前列腺癌的哪些方面？
(1) 协助诊断和分期:
对于PSA升高,传统影像学如MRI或CT高度怀疑前列腺癌可能但对前列腺穿刺有顾虑者;穿刺病理或临床分期提示中高危的患者。建议：对于中高危前列腺癌患者而言，应考虑联合PSAM PET-CT/MRI检查用于前列腺癌分期的评估。
(2) 生化复发监测：
手术或根治性放疗后PSA出现反复升高或接受内分泌治疗的去势抵抗性前列腺癌, 当PSA＞1.0μｇ/Ｌ或PSAdt＜6个月时，推荐应用PSMA PET检测前列腺转移灶以指导临床分期及后续治疗方案的选择。
(3) 精准指导淋巴结清扫：
扩大淋巴结清扫术能够为肿瘤分期及判断患者预后提供参考。2017年欧洲泌尿外科学会指南建议，淋巴结转移风险>５％的中危及所有高危前列腺癌患者应行扩大淋巴结清扫术。
PSMA PET-CT或MRI检测前列腺癌淋巴结转移灶的灵敏度、特异度和准确性均优于常规CT或MRI检测，PSMA靶向核素分子影像检查可以指导挽救性淋巴结清扫术的精准实施。
五.临床病例分享：
病例1（术后生化复发）
男性，69岁，2年余前因PSA升高（11.57ng/ml），MRI示前列腺右侧叶外周带异常信号，考虑前列腺癌可能；经会阴前列腺穿刺活检提示前列腺癌，予行腹腔镜下前列腺癌根治术，术后定期复查，PSA始终维持在<0.05ng/ml.近期PSA上升到0.29ng/ml,行18F-PSMA PET/CT显示前列腺术区见软组织结节灶，PSMA异常摄取增高,考虑前列腺癌术后复发。
病例2（前列腺癌初诊病例）
(注:图片来源网络)
病例3（术后生化复发病例）
(注:图片来源网络)
参考文献：
1. Cancer Statistics, 2021. 【doi】10.3322/caac.21654
2. 中国泌尿外科和男科疾病诊断和治疗指南（2019）
3. 前列腺特异性膜抗原靶向分子影像检查在前列腺癌患者中应用的中国专家共识[J].中华外科杂志,2018,(第2期).
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