如何计算孕产次、如何计算孕周、如何定义妊娠结局、剖宫产后再次妊娠的间隔时间,这几个问题在临床工作中会经常遇到。看似简单,但如何正确理解并达成共识却并非易事。现将这4个问题逐一进行分析解读,希望广大围产医学工作者能认真对待这“几件小事”。

一、如何计算孕产次

计算孕产次是妇产科医生最常进行的工作之一,虽然看似小事,但不同的医生可能对同一例孕产次的书写方式有不同的理解,可能产生歧义,给临床工作的处理带来困扰。

(一)3种常见的孕产次书写方式

1.GXPY：X代表妊娠次数,Y

代表分娩次数。此种书写方式最简单,但提供的信息最少,不能看出是否有过异位妊娠、自然流产或人工流产。双胎妊娠的产妇分娩后,采用此种孕产次书写方式尤其要注意。如第1次妊娠,分娩1对双胞胎,正确的孕产次书写方式应该为G1P1。英国皇家妇产科学会曾经对英国的产科医生和助产士做过调查,仅有20%的人能够正确回答。据了解,较多医生会错误地表达为G1P2。G1
指妊娠这个事件是1次,P1 指分娩的次数是1次,而不是指分娩孩子的个数。第1次妊娠双胎、三胎甚至更多的胎数,分娩后孕产次的书写都应是G1P1。

2.GXPTPAL：X代表妊娠次数,TPAL代表“足、早、其、存”的次数。T指足月分娩(termdeliveries);P指早产

(pretermdeliveries);A指所有其他妊娠(allotherpregnancies),包括人工流产、自然流产、异位妊娠、葡萄胎;L

指存活孩子(livechildren)。但这种书写方式体现不出该妇女是否分娩过双胎或三胎。此外,如果TPAL几个数字中某一个数字≥10,也体现不出数字的间隔。

3.GXPYTabZSabZEctZLCZ：X代表妊娠次数,Y代表分娩次数。Tab
指人工流产(therapeuticabortions)、Sab指自然流产(spontaneousabortions)、Ect指异位妊娠
(ectopicpregnancies)、LC 指存活孩子(livingchildren),Z分别代表上述事件的次数。

同1名妇女的孕产次可以用不同的书写方式来表达,例如G4P3、G4P3013、G4P3Tab1 均可以指同1名妇女的孕产次,但每种写法体现的信息量有所不同。这3种写法也存在弊端,都无法体现该名妇女是否处于妊娠状态,也无法体现是否分娩过双胎或三胎。

(二)对孕产次书写方式的建议

产科医生和辅助生殖医生需要了解的侧重点不同。产科医生需要了解孕产妇既往妊娠的分娩方式,辅助生殖医生需要了解孕妇是自然妊娠还是通过辅助生殖技术妊娠,

以上信息均比了解分娩次数、早产次数等更为重要。希望能有一种孕产次的表达方式,能体现人工流产、自然流产、异位妊娠、葡萄胎、双胎或三胎、分娩方式等信息,满足不同的需求。

Creinin和Simhan[1]在2009年提出一种新的书写方式,可供参考。举例说明:G4P3(+)指妊4产3,目前处于怀孕状态;G4P3(-)指妊4产3,流产过1次,目前没有妊娠;G4P339wks指妊4产3,目前妊娠39

周,可用文字补充说明该例孕妇曾因为单胎妊娠子痫前期早产剖宫产1次,随后2次单胎妊娠,均经阴道分娩。这种方式能清楚地把整个分娩的相关情况,包括既往分娩方式都表达清楚。

二、如何计算孕周

正确计算孕周对妇产科和儿科医生有着重要的意义。孕周是妊娠过程中非常重要的信息,涉及妊娠早期和妊娠中期的分界、是否进入围产期、是否足月、是否过期妊娠等,临床处理和胎儿发育状态评估也直接与孕周有关。从群体角度出发,孕周直接关系到早产的发生率、围产儿死亡率等重要的围产医学数据。但临床工作和科技论文中,却经常出现孕周与实际不符的情况。

(一)正确理解“满几周”和“第几周”之间的关系

众所周知,月经周期规律的妇女,孕周的起始时间应该从末次月经的第1天开始计算,每周7d。从理论上讲,停经第1天到第7天即停经0~0+6
周(不满1周)应为孕周的第1周,1~1+6周(满1周)应为孕周的第2 周。以此类推,12~12+6
周(满12周)为孕周的第13周,36~36+6周(满36周)为孕周的第37周,等等。这里涉及到几个很重要的概念,首先是早期妊娠和中期妊娠的分界点,12~12+6周为孕周的第13周,仍然属于早期妊娠,这就容易理解《妇产科学》(第7版)对早期妊娠的定义:13周末之前称为早期妊娠
(firsttrimester)[2]39。其次是早产和足月妊娠的分界点,36~36+6周为孕周的第37 周,还没有足月,直到第38
周,即孕周满37周,才能称为足月妊娠。从图1[3]可以直观看到2种表达方式的对应关系,提醒围产医学工作者一定要正确计算并表达孕周,避免引起歧义,
乃至影响到临床的处理决策及科技论文的正确性。

(二)受精时间对计算孕周的影响

现代的避孕方法是近100年才开始发展的。在科学有效的避孕方法出现之前,已婚的育龄女性往往循环经历妊娠期和哺乳期,然后进入绝经期,所以相当一部分女性不会每个月都来月经,也无法估计排卵时间和受精时间。现在临床上经常有机会给妊娠早期的妇女行B超检查,可以发现相当一部分孕妇根据超声推算的孕周不符合根据末次月经计算的孕周。其原因可能是有的女性1个月经周期内有2次排卵,导致受精时间提前或推迟。如果受精时间推迟,实际孕周就会比根据末次月经计算的孕周偏小,这个误差可能会影响到临床的某些诊断和处理,例如妊娠中期或妊娠晚期超声检查发现胎儿偏小1~2周,可能会诊断为胎儿生长受限,但如果结合妊娠早期的超声检查结果提示受精时间推迟,其诊断和处理就会不同。

三、如何定义妊娠结局

不良妊娠结局是自然选择和自然淘汰的结果,临床较为常见。但如何定义妊娠结局,目前没有统一的定论。自然流产(spontaneousabortion)也分不同类型,其发生原因也不同。在临床上常会遇到这样的病例:妊娠早期B超发现空胚囊,但患者没有出现流产症状,此时诊断难免流产、自然流产、先兆流产或稽留流产都不恰当。Silver等[4]
在2011年重新定义了妊娠结局,下面做一简要介绍。

1.妊娠早期丢失(earlypregnancyloss)：妊娠满10周前的流产称为妊娠早期丢失,按妊娠的不同阶段分为以下3种类型。(1)种植前后丢失(periimplantationalloss):妊娠满5周之前,桑葚胚、囊胚在种植前后丢失。这时B超下尚不能看到孕囊。(2)胚胎前的丢失(pre-embryonicloss):妊娠5~5+6周时,B

超可看到妊娠囊和卵黄囊,但是没有看到胚胎。(3)胚胎丢失(embryonicloss),妊娠6~9+6周,可看到胚胎头臀径≤10mm,但未见胎心搏动。

2.死胎(fetaldeath)和死产(stillbirth)：妊娠10~19+6
周的流产称为死胎,此时胚胎头臀径≥30mm,或妊娠满10周后曾测到过胎心搏动,但胎儿娩出时已死亡,1 和5 min
的Apgar评分均为0分;妊娠满20 周后的胎儿娩出时已死亡,1 和5min的Apgar评分均为0分,称为死产。我国《妇产科学》(第7
版)对死胎和死产的定义为:妊娠20周后胎儿在子宫内死亡,称为死胎;胎儿在分娩过程中死亡,称为死产,亦是死胎的一种[2]134。

3.新生儿死亡(neonataldeath)：成形的存活新生儿在出生后28d内死亡,称为新生儿死亡。

4.自发性早产(spontaneouspretermbirth)：妊娠16~36+6周期间,因为胎膜早破、自发性宫颈成熟、绒毛膜羊膜炎、出血等病理因素早产或不明原因的自发性早产。此处应注意早产定义的起始时间,此分类方法建议为妊娠满16周,美国多采用妊娠满20周,我国采用妊娠满28周。如果早产时间的定义不同,早产率和早产儿存活率是没有可比性的。

四、剖宫产后再次妊娠的间隔时间

剖宫产后多久妊娠才安全?
回答这个问题要从2个层面上考虑:妊娠期间子宫破裂的危险和经阴道分娩子宫破裂的危险。在妊娠还没有进入临产状态时,自发性子宫破裂的概率不高。剖宫产术后不到1年时间再次妊娠,如果经阴道分娩就很危险,而临产前选择剖宫产就相对比较安全。因此,对于剖宫产术后不到18个月就再次妊娠的妇女,不应该随意让其人工流产终止妊娠。Bujold和Gauthier[5]进行了一项研究,对象为剖宫产术后再次妊娠并经阴道分娩的孕产妇,研究其子宫破裂的风险与2次分娩时间间隔的关系。入选条件为单胎妊娠,排除条件为2次或多次剖宫产史、或剖宫产后已经历过阴道分娩。共有1768例孕产妇入选,按前次剖宫产与此次阴道分娩的间隔时间分为3组,188例(10.6%)<18个月、257例(14.5%)18~24个月,1323例(74.8%)≥24个月(对照组),3组子宫破裂的比例分别为4.8%、1.9%和1.3%(P=0.003)其中间隔时间<18个月与子宫破裂有相关性(OR=3.0,95%CI:1.3~7.2),但间隔时间18~24个月与子宫破裂无相关性(OR=1.1,95%CI:0.4~3.2)。提示前次剖宫产与此次阴道分娩的间隔时间在18~24个月并非子宫破裂的危险因素。

本文原文刊载于《中华围产医学杂志》2012年第10期610-612页。