本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》2021,37(3):322-326
DOI：10.19538/j.fk2021030114
【引用本文】中华医学会计划生育学分会，中国医药教育协会生殖内分泌专委会.人工流产术后促进子宫内膜修复专家共识［J］.中国实用妇科与产科杂志，2021,37(3):322-326.
作者：中华医学会计划生育学分会，中国医药教育协会生殖内分泌专委会
通讯作者：顾向应，天津医科大学总医院，天津 300052，电子信箱：gxy6283@163.com；刘欣燕，中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，电子信箱：liuxymeng@163.com；郁琦，中国医学科学院北京协和医院，北京 100730，电子信箱：yuqimd@163.com
执笔专家：刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；黄薇（四川大学华西第二医院）；郁琦（中国医学科学院北京协和医院）；车焱（上海市计划生育科学研究所）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；顾向应（天津医科大学总医院）；林元（福建省妇幼保健院）
参与共识编写的专家组成员（按姓氏拼音顺序）：常青（陆军军医大学第一附属医院）；车焱（上海市计划生育科学研究所）；董晓静（重庆医科大学附属第二医院）；顾向应（天津医科大学总医院）；黄丽丽（浙江大学医学院附属妇产科医院）；黄薇（四川大学华西第二医院）；江静（河北医科大学第二医院）；李晓翠（上海市第一妇婴保健院）；林元（福建省妇幼保健院）；刘欣燕（中国医学科学院北京协和医院）；彭萍（中国医学科学院北京协和医院）；钱志大（浙江大学医学院附属妇产科医院）；任琛琛（郑州大学第三附属医院）；谭世桥（四川大学华西第二医院）；汪利群（江西省妇幼保健院）；熊承良（华中科技大学同济医学院）；杨清（中国医科大学附属盛京医院）；于晓兰（北京大学第一医院）；郁琦（中国医学科学院北京协和医院）；曾俐琴（广东省妇幼保健院）；甄璟然（中国医学科学院北京协和医院）
参与共识讨论的专家组成员（按姓氏拼音顺序）：常明秀（河南省人口和计划生育科学技术研究院）；陈勤芳（中国福利会国际和平妇幼保健院）；董白桦（山东大学齐鲁医院）；谷翊群（国家卫健委科学技术研究所）；李红钢（华中科技大学同济医学院计划生育研究所）；李坚（首都医科大学附属北京妇产医院）；林青（首都医科大学附属北京友谊医院）；刘伟信（四川省妇幼保健院）；单莉（西北妇女儿童医院）；唐运革（广东省计划生育专科医院）；王晓军（新疆维吾尔自治区妇幼保健院）；魏占荣（天津市东丽区妇女儿童保健和计划生育服务中心）；袁冬（天津市河东区妇产科医院）；章慧平（华中科技大学同济医学院）；张林爱（山西省妇幼保健院）
1 人工流产术对子宫内膜的损伤
2 人工流产术后子宫内膜损伤的高风险人群
3 人工流产术后促进子宫内膜修复的方法
3.1 雌孕激素类药物 雌激素能够促进子宫内膜生长与再生，有助于手术创面的修复，预防宫腔粘连的形成，降低不孕风险［10，15］。
3.1.1 给药途径 推荐口服和经皮给药。常用的口服药物包括：戊酸雌二醇、雌二醇/雌二醇地屈孕酮、戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮等。经皮给药的雌激素包括雌二醇凝胶等。药代动力学数据表明，连续每日使用雌二醇凝胶2.5 g与连续口服戊酸雌二醇1 mg具有相似的血药浓度。经皮给药避免肝脏首过效应，可减少雌激素对凝血功能的影响，静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的风险更低［21］，同时对血脂水平无明显不良影响［22］。
3.1.2 用药时机及方法
3.1.2.1 单用雌激素 手术流产后第1天开始单用低剂量雌激素，连续用药1个月为1个周期，推荐用药1个周期［19-20］。（1）雌二醇凝胶：经皮涂抹。手术流产后第1天开始使用。经皮涂抹雌二醇凝胶2.5 g（1剂量尺），每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。（2）戊酸雌二醇：口服。手术流产后第1天开始使用。戊酸雌二醇1 mg，每日2次，连用1个月停药（如用药期间月经来潮则停药）。雌激素用药同时应采用屏障避孕，避免再次发生意外妊娠；用药期间如发生淋漓出血，或用药1个月停药后未出现月经来潮，建议超声排除残留，且排除意外妊娠后，加用孕激素转换内膜撤退出血。
3.1.2.2 雌-孕激素序贯疗法 手术流产后第1天开始应用小剂量雌激素，后半周期加用孕激素［23-25］，推荐使用1～3个周期。（1）雌二醇凝胶联合孕激素：手术流产后第1天开始使用。经皮涂抹雌二醇凝胶2.5 g（1计量尺），每日2次，连用28 d；第15～28 天加用孕激素（地屈孕酮10 mg或黄体酮100 mg），每日2次。如需使用2～3个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。（2）戊酸雌二醇联合孕激素：手术流产后第1天开始使用。口服戊酸雌二醇1 mg，每日2次，连用21 d；后10 d加用孕激素（地屈孕酮10 mg或黄体酮100 mg），每日2次。如需使用2～3个周期，可于月经来潮第5天开始下一周期用药。（3）雌二醇/雌二醇地屈孕酮片：每盒包装28片。前14片每片含2 mg雌二醇，后14片每片含2 mg雌二醇和10 mg地屈孕酮。手术流产后第1天开始口服，每次1片，每日1次，连用28 d。如需使用2～3个周期，可连续不间断用药。（4）戊酸雌二醇片/雌二醇环丙孕酮片：每盒包装21片。前11片每片含2 mg戊酸雌二醇，后10片每片含2 mg戊酸雌二醇和1 mg醋酸环丙孕酮。人工流产后第1天开始每天口服1片，连用21d。如需使用2～3个周期，可于停药第7天开始下一周期用药。
3.2 复方口服避孕药 复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC）是目前全球范围广泛使用的高效避孕措施之一，是人工流产术后避孕的重要方法。COC不仅能避孕，而且还能调节月经周期，减少月经量，促进月经周期恢复，并有一定的促进子宫内膜修复作用，但是目前对于COC增加子宫内膜厚度的长期作用尚存争议［20，25-26］。
3.3 中医药治疗 目前临床上人工流产术后中医药治疗方面的研究主要集中在促进子宫收缩，减少出血，而用于子宫内膜修复的研究较少。例如，宫血宁的主要作用机制为缩宫止血，可使人工流产术后出血量减少，减小疼痛程度［27-28］，但未见其子宫内膜修复作用的报道。
3.4 仿生物电刺激治疗 其作用机制是将仿生物电经皮肤导入，使得靶区域组织细胞生物膜及其周边大分子产生谐振来刺激子宫平滑肌交替收缩与舒张，促进子宫内膜及子宫肌层血液流动，从而促进子宫内膜组织修复及其生理功能恢复［34］。多项研究表明，与未应用仿生物电刺激的对照组比较，人工流产术后2 h应用仿生物电刺激可减少术后阴道出血量，缩短术后阴道流血时间，月经复潮时间缩短，疼痛程度减轻，术后2周子宫内膜更厚［35-36］。但目前针对人工流产术后应用仿生物电刺激疗法的高级别研究较少，需大样本量随机对照研究进一步证实其对子宫内膜修复的作用。
3.5 干细胞疗法 几项动物实验表明，多种干细胞，特别是成体干细胞，如脐带间充质干细胞［37］、骨髓间充质干细胞［38］、脂肪间充质干细胞［39］等与子宫内膜再生相关，目前正在开展有关干细胞修复子宫内膜的临床研究，其疗效及应用方法有待进一步确认。
3.6 特殊人群用药方法
3.6.1 雌、孕激素禁忌人群 妊娠终止后，若无生育计划，排除禁忌建议术后采取长效避孕，可根据个体情况选择宫内节育器（intrauterine device，IUD）或绝育手术，避免再次妊娠造成子宫内膜及生殖系统损伤。对于终止妊娠后有生育需求者，可根据自身情况使用中药或仿生物电刺激等方式促进子宫内膜修复。
3.6.2 血栓形成倾向 具有VTE家族史及VTE病史者禁用雌孕激素，建议专科就诊咨询。其他患者可根据Caprini血栓风险评估量表对血栓发生风险进行评估，当存在稽留流产和使用口服避孕药等血栓风险增加因素，建议参考《中国血栓性疾病防治指南》及《复方口服避孕药临床应用中国专家共识》提供治疗指导［40-41］。
4 预防人工流产术后子宫内膜损伤的措施
4.1 规范人工流产手术操作 应注意严格遵循无菌原则，避免过度吸刮。妊娠超过10周的妇女术前建议进行子宫颈预处理［11］。术中超声监测或采用宫腔观察吸引手术系统可以增加手术安全性，降低子宫内膜损伤程度。
4.2 预防感染 人工流产术存在感染风险，手术创面的炎性渗出和感染也是宫腔粘连的重要风险因素。WHO和中华医学会计划生育分会建议所有进行手术流产的妇女，无论其是否有感染的风险，都应在围术期预防性给予抗生素［11，42］。
5 随访及宣传教育
5.1 随访 为了尽早识别和处理子宫内膜损伤，减少宫腔粘连的发生，规范随访尤为重要。用药1个月随访，必要时复查超声［43］，观察子宫内膜的修复情况、是否流产完全以及出血、感染、月经恢复情况等，适时调整内膜修复方案。在用药期间出现不规则阴道流血应及时复诊，流产后40 d经孕激素撤退或COC应用后未出现月经来潮应及时复诊，复诊时根据月经情况调整或者继续进行内膜修复治疗。
5.2 宣传教育 避免人工流产术中子宫内膜损伤，应从预防非意愿妊娠源头上抓起，做好避孕宣传教育与知情选择［44］。应加强人工流产受术者的宣教，提高其生育力保护意识。对人工流产术后使用激素类药物者，告知其药物常见副反应，包括服药初期出现类早孕反应、点滴出血或月经样突破性出血等，较常见的原因一部分与服药初期一些妇女体内激素水平波动有关，另外常见的原因为漏服、不定时使用、使用方法错误等。一般症状轻微，无需治疗，可在医师检查指导下处理，加强宣教，提高用药者的依从性。
6 专家推荐意见
7 共识说明
