肺炎支原体肺炎频发，少见并发症不能忽视！
横纹肌溶解是由骨骼肌损伤分解后大量肌酸激酶、肌红蛋白、磷离子和钾离子等细胞成分释放入血所致，这是一种可能危及生命的疾病。横纹肌溶解的原因很多，其中呼吸系统感染是横纹肌溶解的重要病因。即便是严重横纹肌溶解，患者也可能并无肌肉症状，这可能是临床漏诊的重要原因。我们先来看以下Gosselt A等发表于BMJ Case Rep杂志中的一则案例。严重横纹肌溶解却无肌肉症状的47岁男性这是由全科医生转诊至急诊科的一位既往体健的47岁男性。患者是某中学的职工，该学校近期有许多学生生病。患者无吸烟史，未服用任何药物或吸毒。近期无出国旅行、蒸桑拿、住酒店或接触动物的病史。3天来患者出现进行性呼吸困难和咳嗽、咳痰，伴发热（39℃）、全身不适感，无寒战。此外，患者爬楼梯时出现呼吸短促，但否认肌无力或肌肉疼痛。查体示轻度喘息貌，呼吸26次/分，体温39.8℃，血压正常，血氧饱和度（未吸氧）93%。心律齐，心率127次/分。肺部听诊可闻及双肺随咳嗽改变的喘鸣音和左肺底湿罗音。急诊血气检查显示低氧血症伴轻度呼吸性碱中毒（pH 7.48），碳酸氢盐正常。胸片显示右侧肺不张和左肺心后实变影（如下图所示）。
胸片显示右侧肺不张和左肺心后实变影患者入院后，医生考虑肺炎链球菌性肺炎可能，不排除军团菌肺炎，予以经验性使用青霉素G和环丙沙星治疗。然而，次日患者的病情并无改善，且实验室检查结果继续恶化。医生重新查体发现，患者新发躯干部弥漫性非瘙痒性斑丘疹（如下图所示）。
入院第2天患者的躯干部弥漫性非瘙痒性斑丘疹初步实验室检查提示炎性指标升高（CRP 349mg/L，WBC 9×109/L），血肌酐（108 μmol/L）、肝酶（AST 58U/L，ALT 48U/L，TBil 30μmol/L，GGT 59U/L，LDH 285U/L）轻度升高。CK水平升至3017U/L。尿常规显示血尿（+++）、白细胞尿和蛋白尿（1.5g/L），肌球蛋白阳性，尿沉渣显微镜检未见红细胞。随后的CRP、WBC和CK水平继续攀升。结合皮疹、CK水平显著升高，医生考虑肺炎病原体等非典型病原体、病毒和自身免疫疾病可能性大。但咽拭子呼吸道病毒和非典型病原体PCR检测均为阴性，自身免疫抗体检测也呈阴性。入院9天内CK水平变化曲线医生曾怀疑CK水平升高与溶血有关，但结合珠蛋白（4.5g/L）明显升高，因此考虑溶血可能性不大。尿液军团菌抗原检测阴性。因此，除外横纹肌溶解的其他病因后，医生怀疑肺炎支原体感染，将抗生素更换为青霉素G和多西环素。后续实验室结果回报支气管痰液肺炎支原体抗原检测呈阳性。更换抗生素后患者的症状开始缓解。CK水平在入院第3天达到峰值，经大量补液后逐渐降至正常水平，肾功能始终未见异常。入院后9天患者出院。因此，患者的最终诊断为肺炎支原体肺炎并发横纹肌溶解。
横纹肌溶解横纹肌溶解的典型三联征包括肌痛、全身无力和肌红蛋白尿，亦可出现急性肾损伤、电解质紊乱、高尿酸血症和弥散性血管内凝血等并发症，严重者危及生命。然而，横纹肌溶解的患者并非都会出现此三联征，有些患者甚至无症状。一项大型前瞻性研究显示，经血清学证实的横纹肌溶解患者中，大约50%并无肌痛或肌无力，1/3的患者在肌肉查体时未见异常。横纹肌溶解的临床诊断主要基于CK水平升高超过正常值上限的5倍，常超过5000U/L，平均峰值为10000-25000U/L。CK水平常在肌肉损伤后数小时开始升高，损伤消除后3-5天下降，血清半衰期约为1.5天。横纹肌溶解的常见原因包括过度运动、感染、癫痫、药物、毒物或酒精、挤压伤等创伤、中暑、甲减等代谢紊乱和自身免疫性疾病等。许多感染与横纹肌溶解有关，其中病毒感染是常见的类型，主要包括甲型或乙型流感病毒、巨细胞病毒、柯萨奇病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、副流感病毒、腺病毒、麻疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、HIV和登革热病毒等。新冠肺炎的全球大流行，急性肾损伤是其常见并发症。学者同样注意到新冠肺炎也能引起横纹肌溶解，后者亦可能成为新冠肺炎所致急性肾损伤的原因。Taxbro K等曾报道一例新冠肺炎并发严重横纹肌溶解和急性肾损伤的38岁男性。2020年发表的一项文献回顾分析中，42例年龄2-76岁的既往体健的非典型细菌性肺炎伴横纹肌溶解和急性肾损伤的患者中，27例（64.3%）由军团菌感染引起，9例（21.4%）由肺炎支原体感染所致。绝大多数病例表现为弥漫性肌炎，少数仅见于小腿。37例（88.1%）并发横纹肌溶解相关急性肾损伤。肺炎支原体感染与横纹肌溶解肺炎支原体可引起儿童和成人上下呼吸道感染，肺炎支原体肺炎占社区获得性肺炎的40%。作为一种屡见不鲜的病原体，支原体是已知可以自由生活的最小原核微生物，与病毒不同的是，支原体无需宿主细胞进行复制。肺炎支原体肺炎的肺外并发症并不少见，包括斑丘疹和Stevens-Johnson综合征等皮肤表现，以及溶血性贫血、免疫性血小板减少、横贯性脊髓炎、格林-巴利综合征和急性肝炎或关节炎等自身免疫表现。支原体是病毒以外引起横纹肌溶解的病原体，横纹肌溶解亦可成为肺炎支原体感染的一种肺外表现，但与肺炎支原体感染有关的横纹肌溶解并不多见，且大多见于儿童。然而，相关报道不多见的原因也可能是临床医生对两者关系的认识和重视程度不足。与肺炎支原体感染相关的横纹肌溶解的发病机制尚未明确。其主要机制可能是病原体的直接组织或其毒素产生的炎症后反应。Sertogullarindan B等也曾报道一例肺炎支原体感染相关横纹肌溶解的25岁女性。患者因发热、咳嗽和疲劳就诊，近端肌力3/5级，远端肌力2/5级。胸片显示左上肺实变影。此外，实验室检查提示血象不高，血清肺炎支原体IgM抗体阳性。患者的血清CK水平高达51226U/l，肌肉活检证实为炎症性肌病。肺炎支原体感染引起的横纹肌溶解可能是隐匿起病，即便是严重横纹肌溶解的患者，也可能无肌炎症状。值得注意的是，肺炎支原体感染也可能是在无肺炎症状和影像学证据（胸片或肺部CT）的情况下引起严重横纹肌溶解，此时肺炎支原体抗体检测是破案的重要线索。这一方面解释了成人肺炎支原体相关横纹肌溶解的发生率被低估的可能原因，另一方面也提示临床上遇到横纹肌溶解的患者时，尤其是不明原因者，即便患者缺乏肺炎的影像学证据，也应考虑到肺炎支原体感染的可能。综上所述，横纹肌溶解可能是肺炎支原体感染易被忽略的一种肺外并发症，横纹肌溶解可能隐匿起病，甚至可能成为无肺炎临床和影像学表现的肺炎支原体感染患者的肌肉受累表现。对于病因不明的横纹肌溶解，肺炎支原体感染应成为重要的病因鉴别诊断。
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