最近，深圳天气骤然降温，不少有慢性气道疾病的患者住院治疗，我们在给病人雾化时有些细节如果没有注意到，不仅不能给病人带来症状的改善，甚而有可能加重病人病情。今天我举2个病例说明一下。
病例一：上周末，我院一护士给我打电话，说她母亲因为哮喘加重住院，但是最近做雾化后症状并没有好转，想转给我负责。我查看了一下患者的用药情况，全身使用和雾化吸入糖皮质激素，吸入支气管舒张剂，还有吸入乙酰半胱氨酸。我了解患者的情况，这位老年女性有哮喘病史10余年，平时吸入信必可治疗，但是依从性不好，症状不重时就不用。最近一周患者咳嗽、气急明显，还伴有流涕。查体两肺可闻及哮鸣音。患者还说她在做雾化的时候咳嗽反而更加严重。
问题出在哪呢？首先，乙酰半胱氨酸是不能用于哮喘急性加重期的，因为它含有特殊的硫磺气味并对呼吸道有刺激性，吸入后可能会诱发气管支气管痉挛，加重病情。其次，患者吸入的糖皮质激素的次数和总量不够，只有2次，每次只有1毫克，这样的量控制气道炎症反应力度不够。再次，由于现在天气寒冷，我们拿到的雾化液在室温环境下可能只有不到10度，而我们气道温度通常是37度，温差相差大，吸入这样的雾化液也会引发气管痉挛。这就好比我们在冬天，如果突然从温暖的室内到寒冷的户外，用力深吸一口气，寒冷的空气也会诱发我们咳嗽一样。所以我的方案做了以下调整：1.停用乙酰半胱氨酸吸入；2.增加布地奈德的吸入量，改成2毫克，每8小时一次；3.嘱咐患者家人雾化液在使用之前泡在温热水中；4.减少静脉甲强龙针的使用，从原来40mg 一天两次，减少到40mg 一天一次结果，仅过了两天，患者症状就明显好转了。肺功能检查时显示轻度阻塞性通气功能障碍，于是继续将甲强龙针减为20mg一天一次，3天后顺利出院。
病例二:这是一个严重慢性阻塞性肺病的患者，有明显的肺气肿，原本是在血管外科住院。但是患者家属在办理出院的当天，发现患者气急加重，走2步就喘得不行。于是，这边刚从外科出来，那边又进了呼吸科。查体时发现患者呼吸音低，可闻及低调哮鸣音。CT所示两肺肺气肿肺大泡程度相当严重。血气显示II型呼衰，给予患者全身甲强龙静注，雾化吸入甲强龙+支气管舒张剂，还有乙酰半胱氨酸吸入剂。另外，还给患者使用多索茶碱。但是患者仍然有明显的呼吸困难，在床上稍微活动氧饱和度就会掉到70%-80%，无创正压通气也仅维持在90%～93%之间。患者感觉身体很热（虽然体温正常），以及背部出汗较多，虽然气温下降，但是他仅穿着单衣，甚至不愿意盖被子。
我在分析这位患者呼吸困难的原因时，理出这几条原因：1.患者肺气肿非常显著，不论通气还是弥散功能、以及通气/血流比例失调都很严重，不过这虽然是本患者呼吸衰竭的主要机制，但不能解释短期内病情恶化的全部原因。当然我们也发现患者在使用吸入装置上存在不完全掌握的情况，并给予了指导。2.患者合并有过敏性鼻炎和变应性皮炎的情况，夜间鼻塞会更明显，而且免疫球蛋白E也有所增高，甚至检测出患者有多种过敏原。有过敏性鼻炎等过敏性疾病的患者更容易合并哮喘，鼻炎控制不佳也会影响激素控制气道炎症的效果。3.患者还有便秘的状况，对于COPD急性加重的患者，由于进食少，膈肌无力，长时间卧床以及药物因素（如胆碱能受体拮抗剂）等原因，会引发患者的便秘。反过来，便秘又会恶化COPD患者的病情，例如便秘患者要用力排便会使患者耗氧量增加，又增加患者呼吸困难的程度。4.吸入乙酰半胱氨酸会诱发气道痉挛。5.雾化吸入没有加温，寒冷的雾化液会刺激气道，诱发气道痉挛。根据以上的分析，我们采取以下策略：停用乙酰半胱氨酸吸入；雾化治疗前将雾化瓶放在温水中回温到40度；给予内舒拿喷鼻、鼻灵滴鼻，同时予以孟鲁司特和惠菲宁糖浆；给予聚乙二醇泡水饮用，软化大便解决便秘；短期内增加全身糖皮质激素的剂量，等患者症状好转后迅速减量，既缓解患者呼吸困难的程度，又尽量减少激素所带来的不良反应；给予IgE单抗，减轻过敏性疾病症状。经过以上治疗措施，患者在一周内症状明显好转，两肺哮鸣音消失，氧饱和度能稳定在88%以上，无创呼吸机治疗下甚至可以达到98%，患者出汗和便秘症状也消失了。再将激素减小到最低剂量后患者病情仍维持稳定，给予办理出院。COPD急性加重患者的管理是需要全面和细致的，我们成功治疗的两个案例和大家分享，也希望大家能够分享一下各自的经验，让我们的患者再获自由呼吸。
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