• 非结核分枝杆菌（non-tuberculous Mycobacteria，NTM）是指除结核分枝杆菌复合群（MTC）和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌的总称。因抗酸染色为阳性，临床表现缺乏特异性，易与结核病相混淆。NTM种类繁多，随着检测技术的发展，迄今已分离鉴定NTM达200余种，其中最常见的机会致病菌为鸟胞内分枝杆菌复合群（主要为鸟分枝杆菌与胞内分枝杆菌）、龟/脓肿分枝杆菌复合群、堪萨斯分枝杆菌等。
• 非结核分枝杆菌病是指人类感染NTM所引起相关组织或脏器的病变。NTM最常侵犯人类肺部，引起非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD），在免疫力低下人群可引起全身播散性疾病。
近年来，NTM肺病在我国呈快速增长趋势，成为威胁人类健康的重要公共问题。本文就一例支气管扩张合并鸟分枝杆菌感染患者进行介绍与讨论。
病例简介
患者女，48岁，反复咳嗽咳痰、间断咯血8年，加重1月。
8年前开始在受凉、感冒、气温变化明显后出现咳嗽及咳痰，咳黄脓痰，偶有痰中可见鲜红色血液，多次入院诊治。
患者于外院行胸部HRCT提示“支气管扩张”，诊断为“支气管扩张伴感染”，给予抗感染及止血等处理可好转。
1月余前患者轻体力活动后即出现胸闷、气喘，休息后能缓解；入院前5天受凉后出现阵发性咳嗽、痰不易咳出，咳少许灰褐色痰液，伴畏寒发热，体温最高达39.0℃，自觉胸闷、气喘较平时加重，入我院门诊查血常规提示白细胞、中性粒细胞明显升高，C反应蛋白6mg/L，降钙素原（PCT）1.56 ng/mL等。胸部CT提示右肺中叶囊状扩张伴实变影，左肺舌叶支气管扩张，右肺上叶见不规则片状模糊影、双肺少许磨玻璃样影（图1、图2、图3）。
一、既往史、个人史、家族史
否认幼年时百日咳、麻疹等相关病史、否认结核及结核接触史；顺产，发育正常，自幼智力、体育活动与同龄人相当。
否认家族遗传病史及类似病史。余无特殊。
二、入院体查
T 36.6℃，HR 88次/分，RR 20次/分，BP 129/88mmHg，正常面容，双下肺闻及少量细湿啰音，无胸膜摩擦音。心脏听诊大致正常。余查体无特殊。
三、辅助检查（入院后查）
▪血常规: WBC 14.75×109/l↑，N 79.5%↑，HB 94g/l↓，PLT 373×109/l，淋巴细胞百分比19.5%，单核细胞百分比9.1%，嗜酸性粒细胞百分比2.3%。
▪PCT＜0.020ng/mL ，CRP 176mg/L，ESR 104mm/h
▪肝功能: ALB 26g/l，GLB 47g/l。
▪肾功能：BUN 7.1mmol/l，CR 113μmol/l。
▪凝血功能：凝血酶原时间12.4 s，凝血酶原时间国际标准化比值1.11，纤维蛋白原5.14 g/L，纤维蛋白降解产物7.98 μg/ml，血浆D-二聚体2.80 μg/ml。
▪血淋巴细胞亚群：CD3-/CD19+ 21.32%，CD3＋绝对计数1087个/μl（955-2860），CD3+/CD4+绝对计数711个/μl，CD3+/CD8+绝对计数367个/μl，CD3-/CD16+CD56＋绝对计数184个/μl。
▪感染相关：嗜肺军团菌IgM抗体弱阳性。血培养、痰培养、血T-SPOT、血G试验、血乳胶凝集试验、EB病毒DNA、巨细胞病毒DNA均为阴性。
▪免疫相关：抗核抗体谱提示抗SS-A抗体（SS-A）阳性（+），抗SCL-70(Scl-70)阳性（+），抗PM-Scl抗体（A-PM-Scl）阳性（+）。
▪肿瘤标志物：细胞角质蛋白（CYFRA21-1）3.61ng/mL,NSE、AFPCEASCCProGRP正常。
患者为中年女性，体瘦，既往“支气管扩张”病史8年。此次咳嗽咳痰加重、发热，自觉胸闷、气促入院。根据病史、体征及辅助检查，入院后诊断：1.社区获得性肺炎（非重症）2.支气管扩张合并感染，给予头孢哌酮钠舒巴坦钠、阿米卡星抗感染、止咳、化痰、止血、营养支持治疗。患者体温峰值略下降，但仍波动在37.5℃左右，伴咳嗽、乏力症状。
胸部CT平扫示：右肺中叶支气管扩张伴实变影、左肺上叶舌段支气管扩张，双肺磨玻璃样影较前相仿。
为明确患者肺部渗出及抗感染治疗疗效欠佳原因，经患者同意行电子支气管镜检查，气管镜下见：双侧各叶支气管支气管黏膜充血明显，左上叶、左下叶及右中叶支气管官腔轻度扩张样改变（图5）。
↑药敏提示：粘液性铜绿假单胞菌（+++）、“阿米卡星、头孢吡肟、庆大霉素、美罗培南、哌拉西林”敏感，“环丙沙星、左旋氧氟沙星”耐药 铜绿假单胞菌（序列数3320）、流感嗜酸杆菌（序列数2307）、白色念珠菌（序列数212）、鸟分枝杆菌（序列数76）
患者最终诊断为支气管扩张合并鸟分枝杆菌、铜绿假单胞菌感染。感染病原体明确后，改为“乙胺丁醇 0.75qd、克拉霉素 0.25g bid、利福布汀 0.3gqd、阿米卡星（雾化）治疗鸟分枝杆菌感染，头孢哌酮钠舒巴坦钠覆盖铜绿假单胞菌”联合抗感染，肺力咳、氨溴索化痰止咳对症等治疗。积极治疗十余天，患者体温及炎症指标逐渐好转，影像学检查提示病灶较前吸收，患者主动要求出院，嘱患者出院后仍需规律用药、定期门诊复查。
1.加深对非结核分枝杆菌病、非结核分枝杆菌肺病认识
①非结核分枝杆菌（non-tuberculous mycobacteria，NTM）除结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。
② NTM常存在于自然环境中，为机会性致病菌。
③NTM感染肺、淋巴结、皮肤等器官和组织的疾病称为NTM病，以肺部受感染多见。
④NTM病往往作为继发性或伴随性疾病，患者通常伴随慢性基础疾病或免疫系统的损害，如患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）、恶性肿瘤、艾滋病（AIDS）等疾病。
⑤NTM病在临床表现及影像学、实验室检查结果等方面与结核病相比无明显差异，但二者的治疗方案却大相径庭。
⑥NTM致病的菌种繁多，不同菌种NTM对药品的敏感性不同，针对不同菌种引起的NTM病的治疗方案也存在较大差异。
2.支气管扩张症与非结核分枝杆菌的关系
支气管扩张症是由各种病因引起的反复发生的化脓性感染，导致中小支气管反复损伤和/或阻塞，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，临床常表现为慢性咳嗽、咳痰、间断咯血，伴或不伴气促和呼吸衰竭等轻重不一的症状。2013年发表的一项研究显示，1.2%的中国患者曾被诊断支气管扩张，且患病率随着年龄增长而升高。2021年《中国成人支气管扩张症诊断与治疗专家共识》指出，支气管扩张症在亚洲人群中属于常见病，应关注稳定期及急性加重时的处理。专家共识指出支气管扩张急性加重的治疗需要综合处理，经验性治疗应常规覆盖铜绿假单胞菌，临床疗效欠佳时，应即刻重新送检找寻病原体。既往多项研究指出支气管扩张症是NTM肺病的常见易患因素。2014年国内学者曾对3857例支气管扩张患者进行回顾性分析发现分泌物培养出NTM的患者有431例（11.2%），支气管扩张合并NTM患者的主要症状有咳嗽（100%）、大量脓痰（78.1%）、乏力（66.7%）、咯血（43.8%）、发热（21.9%）等。部分患者T-SPOT.TB阳性（25.4%），影像学主要表现为累及双肺的程度不等的囊状、柱状或囊柱状支气管扩张形成，病变主要散在于肺外带，树芽征、磨玻璃影、淋巴结肿大和钙化较少见。韩国的一项10年全国队列研究发现，支气管扩张患者发生NTM感染的可能性是非支气管扩张患者的19倍，支气管扩张患者年龄、女性、既往肺结核病史和长期使用大环内酯类药物都是NTM感染的高危因素，中国大陆的单中心横断面研究同样显示超过23%的支气管扩张患者合并NTM感染。支气管扩张是NTM患病的易感因素，NTM也会引起支气管扩张，两者可能互为因果，孰因孰果尚不明确，有学者将两者的关系比喻为「鸡和蛋」的关系。总体来说，当患者具有呼吸系统症状和/或全身性症状，经胸部影像学检查发现空洞性阴影、多灶性支气管扩张以及多发性小结节病变等，临床医生需注意NTM肺病的筛查。非结核分枝杆菌病主要与肺结核进行鉴别诊断，临床表现和影像学检查都非常相似，患者临床表现包括咳嗽、咳痰、少量咳血，病灶广泛的患者可出现胸闷以及全身症状，如低热、盗汗、消瘦。影像学特征似而不同，非结核分枝杆菌肺病常继发于结构性肺病，患者容易合并支气管扩张、先天性肺囊肿，空洞一般是薄壁空洞，而肺结核则有些可见厚壁空洞。但二者主要根据分枝杆菌菌种鉴定相关检查进一步确认，通过影像学检查和临床表现都不能确诊。2000年我国制定了“NTM病诊断与处理指南”，此后直到2020年11月《中华结核和呼吸杂志》发表了《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南（2020年版）》，此病诊治困难，这些年相关研究进展缓慢。
会传播的疾病不一定是传染病。传染病是一个人为规定的社会学概念，通常这种疾病可借由直接接触已感染的个体、感染者的体液及排泄物、感染者所污染到的物体，可以通过空气传播、水源传播、食物传播、接触传播、土壤传播、垂直传播（母婴传播）、体液传播、粪口传播等。很多感染性疾病传染性非常弱，免疫力正常的健康人不会感染，更不可能像新冠病毒那样全球播散，所以，这类感染性疾病一般不算传染病。但近年来有研究表明脓肿分枝杆菌病可通过人与人之间进行传播，尤其是囊性肺纤维化患者，可能是通过气溶胶或污染物传播。不过目前在很多国家，NTM病仍未列入传染病管理，也无需上报。治疗原则：对于大多数 NTM 对常用抗分枝杆菌药物耐药，考虑其临床治疗效果多不确切以及治疗所需费用及药物不良反应，临床医生决定治疗时应权衡利弊、综合判断。
