喘息，哮鸣音，阻塞性通气功能障碍并舒张实验阳性，这就是典型的哮喘临床表现。然而，如果你规范用药控制不佳的时候，医生于患者就得重视了，可能你并不是哮喘，而是其他的疾病引起的哮喘样发作了……
病历摘要
患者女，51岁，因“反复咳嗽、喘息1年余，再发加重10 d”于2015年2月27日人院。诉于2013年10月无明显诱因下出现咳嗽，呈阵发性干咳，喘息，夜问明显，严重时讲话不能连续。曾多次在当地医院就诊，行肺功能检查提示中度阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验及激发试验阳性，多次查血常规：嗜酸粒细胞(EOS)绝对值：(3.77～6.44)×10 9／L。曾诊断“支气管哮喘”(简称哮喘)，静脉用糖皮质激素(简称激素)等治疗，症状可好转。近1年来一直规律吸入沙美特罗／替卡松粉吸入剂(50mg／250mg)或者布地奈德／福莫特罗粉吸人剂(160mg／4.5Img治疗，控制不佳，反复住院10余次，每次全身应用激素后能迅速好转。10 d前患者症状再发并加重，伴背部皮疹、瘙痒，逐渐出现双上肢指端麻木感。门诊以“哮喘”收住我科。发病以来偶有发热，体重无明显减轻，无关节疼痛及黏膜溃疡。既往史无特殊，无药物及食物过敏史。
体格检查：体温37℃，脉搏94次／min，呼吸21次／rnjn，血压130／90 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。慢性病容，背部多发皮疹，呈不规则风团、环状红斑，部分中央消退。全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音稍粗，两肺可闻及哮鸣音，未闻及湿性哕音及胸膜摩擦音。
实验室检查：血常规：白细胞计数10．5×109／L，血红蛋白138．0 g／L，血小板计数330．0×109／L；EOS百分比29％，绝对值3．1×109／L。C．反应蛋白32．0mg／L，红细胞沉降率：23ram／1 h。血气分析：氧分压73．5 mmHg，二氧化碳分压34．3 mmHg。大便多次均未找到寄生虫及虫卵。余肝肾功能、尿常规、补体(C3+C4)、血清免疫球蛋白E等均正常。弓形虫、囊虫、肝吸虫酶标、甲功五项、血清半乳甘露聚糖测定(GM试验)、血清(1，3)-B-D一葡聚糖测定(G试验)、自身免疫抗体、类风湿因子均阴性。曲霉抗原的速发型皮肤超敏反应阴性。鼻窦CT示双侧上颌窦、筛窦、右侧蝶窦炎症，左侧下鼻甲肥大。颅脑磁共振提示脑白质多发脱髓鞘病变。动态心电图提示：房性、室性早搏，Ⅱ、11、AVF导联异常Q波。心脏超声提示未见明显异常。左下叶外、后基底段经纤维支气管镜肺组织活检送检病理示：支气管黏膜重度慢性炎，间质可见较多淋岜细胞浸润及EOS浸润(图1A)。骨髓细胞学及活检：增生性骨髓象，粒系增生活跃，EOS比例增高，约占12％，骨髓活检可见较多EOS，细胞分化成熟，未见原始幼稚细胞异常增生(图1B)。EOS基因检测FIPLl／PDGFRa和ETV6．PDGFRb阴性。胸部CT平扫：两肺各叶见多发小斑片状密度增高影，多分布于小气道周围，边缘模糊(图2)。肺泡灌洗液细胞数分类：淋巴细胞30％，中性细胞40％，嗜酸细胞30％。痰及肺泡灌洗液病原学培养阴性。肺功能：第一秒最大呼气容积与用力肺活量比值(FEV，／FVC)为52％，FEV，占预测值43％，中度弥散功能障碍及舒张试验阳性。考虑诊断：特发性EOS增多综合征(IHES)(累及肺、骨髓、皮肤、心脏、周围神经)。于2015年3月5日起予口服醋酸泼尼松片40 mg／d、沙美特罗／替卡松粉吸人剂(50 Ixg／250 Ixg)2次／d治疗。3月10日复查EOS绝对值0．62×109／L，患者咳嗽、喘息好转，背后皮疹转为暗红色并逐渐消退，指端麻木感稍有缓解。于2015年3月13 Et出院后继续醋酸泼尼松40 mg／d及吸入沙美特罗／替卡松粉吸入剂治疗。出院后无咳嗽、喘息，1个月后泼尼松减为30mg／a，2周后改为20 mg／d，坚持用药至2015年6月17日再次返院复诊。复查血常规示EOS绝对值0．08×109／L，复查胸部cT提示病灶较前完全吸收好转(图2)，复查肺功能提示肺通气功能及弥散功能正常，舒张试验阴性。复查心电图提示窦性心律，未见房性、室性早搏。继续吸入沙美特罗／替卡松粉吸人剂维持治疗，将泼尼松减至1 5 mg／d。患者自觉症状较前好转，服用泼尼松片40 mg／d，1个月后开始减量，每周减量5 mg，2016年3月减量至10mg／d，维持3个月，每2周再减5mg，6月中旬停用口服激素及沙美特罗／替卡松粉吸入剂，共用激素15个月。至今随访喘息、咳嗽症状未见再发，肺功能正常。
诊治难点：
本例患者首发为典型哮喘的发作症状及特征，临床仅以常见病治疗。控制不佳主要考虑规范化治疗不到位、合并感染等常见原因，一直忽略外周血EOS水平及全身激素的疗效与EOS的关系。·哮喘患者可以出现EOS轻度增高，但持续>1．5×109／L，并出现其他组织、器官的浸润而不能及时警惕存在其他的疾病。·对于IHES认识不深以及该病出现哮喘样发作目前报道少见。
启示：
哮喘样发作的患者，并不一定是哮喘，如嗜酸细胞增多综合征、变应性支气管肺曲霉菌病、嗜酸肉芽肿性血管炎(EGPA)、EOS性肺炎等，对规范化治疗控制不佳的哮喘，注意排除诊断。增高的EOS浸润肺部，其临床症状多样。除可出现哮喘样发作外，还可出现肺部渗出性阴影、间质性肺炎、胸腔积液等，也可累及骨髓、心脏、皮肤、神经等多系统。哮喘样发作的IHES与EGPA早期难于鉴别，无其他生物学标志可以鉴别，需要动态随访。治疗以全身应用激素为主，总时间不少于1年，吸入表面激素有可能可以减少全身激素的应用量。
《唐海娟，曾文，张建全等，反复发作性喘息一阻塞性通气功能障碍一两肺多发斑片影一嗜酸粒细胞增多，中华医学杂志，2017，97（44），3505》
