咨询：我家亲戚检查CT 看到11*8mm的磨玻璃影，当地医院的医生让她住院手术 咨询：您帮我看看报告，是个啥情况？
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是导致死亡最多的恶性肿瘤。据统计，全球每年有约180万人死于肺癌，超过胃癌、结直肠癌和乳腺癌死亡人数的总和。也正因为如此，在健康理念日益深入人心时代，因体检或肺部症状影像学(CT)发现肺部结节病例特别的多见。但如何精准识别高危肺结节，让患者得到准确诊断和规范化诊疗，是目前肺结节诊疗的热点和难点。谈“癌”色变，由此衍生到了谈“结节”色变。
前期我们在“肿么说”板块(点击标题有链接) 尤其是“阳了后”，如何面对如雨后春笋般的“肺结节”？有提及过肺结，也曾在(点击标题有链接)“身体里的“泡泡”故事，“囊肿”知多少”科普囊肿与肿瘤，今日就肺结节进一步深入科普。本文对肺结节的定义及分类、病因、检测与评估手段、恶性结节的评估、随访管理及治疗方法等进行归纳总结，避免从谈“癌”色变，变成谈“结节”色变。
一、什么是肺结节以及如何区分肺结节？
肺结节是指肺内直径≤3cm的圆形或类圆形病灶，影像学表现为密度增高的实性或亚实性肺部阴影，其边界清晰或呈磨玻璃影，可单发或多发，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大及胸腔积液。
（一）根据密度可分为实性结节、亚实性结节：
（1）实性肺结节（solid nodule）：病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影的圆形或类圆形密度增高影；
（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：含磨玻璃密度的肺结节。 根据肺结节内部实性成分所占比例，亚实性结节进一步分为部分实性结节（也称混杂磨玻璃结节（mixed ground-glass nodule， mGGN））和非实性结节（也称纯磨玻璃结节， pure ground-class nodule， pGGN））。
结节的密度不同，其恶性概率不同。部分实性结节的恶性概率最高，纯磨玻璃结节和实性结节次之。
（3）高危结节：①有家族性肿瘤病史、有肿瘤可能的高危患者（长期服用免疫抑制剂、接触有害气体及粉尘、陈旧性肺结核等），实性结节直径>8mm 时即可定义为高危结节；②直径≥15mm 或直径介于 8～15mm之间的影像学表现出分叶、毛刺、胸膜牵拉、小泡征、偏心厚壁空洞和含气细支气管征等恶性征象的实性结节也被定义为高危结节。
（4）恶性概率：根据肺结节病灶大小可分为：微小结节（<5mm） ,恶性概率<1%；小结节（5-10mm），恶性概率为 6%～28%；超过 10mm 的结节恶性概率则为 33%～60%。
二、肺结节引起原因是什呢？
炎症为肺结节最常见的病因。常见的良性病因包括：感染（真菌、结核、细菌或寄生虫等）导致的良性肺结节、囊肿、肺血管异常、类风湿性关节炎或结节病引起的肺部炎症、 黏液嵌塞等，也以肺结节为主要表现。而多发性肺结节的原因除了上述引起孤立性肺结节的情况外，还包括长期接触煤尘、矿物粉尘（二氧化硅或铍）和特殊感染、免疫功能低下。原发性肺癌肺内转移、其他部位的肿瘤（如乳腺、头颈部、结肠、肾脏、皮肤-黑色素瘤、骨或软组织-肉瘤）转移到肺，也会出现形态各异的多发肺结节，临床可以通过影像学表现等方式进一步甄别，见下文。
三、那些人需要筛查肺结节呢？ 参照美国国家肺癌筛查试验（National LungScreening Trial, NLST）中低剂量计算机断层扫描（low-dose computed tomography, LDCT）的筛查对象，结合我国实情，将以下人群作为常规筛查对象： （1）年龄 45～80 岁，男女不限；
（2）具备下列条件之一： ①吸烟史：吸烟≥20 包年（每天吸烟包数×吸烟年数）或被动吸烟 ≥20 年，若现在已戒烟，戒烟时间不超过 5 年。 ②有长期职业致癌物暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬及其化合物，石棉，氯甲醚，二氧化硅，以及焦炉逸散物和煤烟等肺癌致癌物。 ③有长期职业致癌物暴露史：长期接触氡、砷、铍、铬及其化合物，石棉，氯甲醚，二氧化硅，以及焦炉逸散物和煤烟等肺癌致癌物。 ④一级、二级亲属患肺癌，同时吸烟≥15 包年或者被动吸烟≥15 年。 ⑤某些高发地区（有重要的肺癌危险因素，例如：产煤、产锡矿等），例如云南宣威地区、个旧地区的人群肺癌高发。
四、肺结节的检测与评估方法有哪些呢？
（一） 影像学检查
①优先推荐低剂量 CT（low‑dose computed tomography， LDCT） 扫描因为射线辐射小，扫描速度快，目前在全球发表的肺癌筛查指南或共识中，均推荐采用LDCT 作为肺结节的筛查手段。胸部 CT 检查能在形态学特征基础上对比测量结节的最大径，利用三维成像中结节体积倍增速度来定量评估其恶性概率，可有效提高早期肺癌的诊断准确率；
②高分辨率 CT（high resolution computed tomography， HRCT）的出现使得肺结节的诊断准确率得到了提升。能够筛查 0.65mm 的微小结节，采用准确的影像分割算法进一步提升影响诊断的准确率，已经成为发现早期肺癌的首选技术。
③正电子发射计算机断层显像（positron emission tomograph‑computed tomography,PET‑CT）： PET-CT 作为一种可以进行功能代谢显像的分子影像学检查手段， PET-CT 能够精确反映肿瘤的异常代谢、蛋白质合成、 DNA 复制、受体的分布情况等。 FDG-PET 是区分恶性和良性孤立性肺结节的最敏感和特异的成像技术。 PET-CT 用于诊断>1cm 肺结节的准确率高达 93.5%，假阳性率仅为 6.5%。 PET-CT 能对肺结节进行功能成像，其诊断效能随结节实性成分的增加而增高，该技术能对直径>8mm 的实性结节进行定性，而对磨玻璃结节及实性成分≤8mm 的肺结节的鉴别诊断无显著优势；需要注意的是，增殖性炎性结节、肉芽肿性结节、地方性真菌病等则由于摄取高，容易导致假阳性结果。
（二） 实验室检查
（1）肿瘤标志物检测：前期我们也有专题科普过(点击标题有链接(“瘤言蜚语”丨发现肿瘤标志物升高，一定是肿瘤吗？)。 肿瘤标志物是肿瘤组织和细胞，由于癌基因及其产物的表达而产生的抗原和其他生物活性物质。主要包括以下指标：①胃泌素释放肽前体（pro gastrinreleasing peptide, Pro-GRP）：可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；②神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase, NSE）： 用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应评估；③癌胚抗原（carcino-embryonic antigen, CEA）：主要用于监测肺腺癌治疗反应、复发、预后；④细胞角蛋白片段 19（cytokeratin fragment, CYFRA21-1）：主要用于诊断肺鳞癌；⑤鳞状细胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen, SCC）：用于监测肺鳞癌疗效及预后。然而，肿瘤标志物灵敏度、特异度在临床诊断中效果并不理想，需结合高危因素、影像学资料等进行综合评估。若在随访过程中发现肿瘤标志物进行性升高，要警惕恶性结节的可能，尽早采取其他措施明确结节性质。
（2）液体活检： 各种原癌基因、抑癌基因、信号通路成分和其他细胞，都参与了肺癌的分子发病机制。液体活检生物标志物可通过非侵入式的二代测序或其他富集技术，对外周血中循环肿瘤细胞及 DNA 进行检测，这类技术可以协助肺结节的诊断、预后评估和治疗选择。但由于液体活检技术要求高，费用昂贵，目前在临床中的应用还受到一定限制。
（三）病理活检
（1）非手术活检：①经支气管肺活检；②CT 引导下经皮肺穿刺活检术；（2）手术活检：①胸腔镜检查；② 纵隔镜检查；③ 外科手术：
3. 体积倍增时间： 体积倍增时间（volume double time, VDT）是评判持续性肺结节性质的重要参数之一，体积增大一倍相当于直径增加 26%。一般良性病变的 VDT 超过 800d；实性肺癌的 VDT 大多在 100～400 d 之间。亚实性癌性结节常常是惰性生长，平均 VDT 大约是 3～5 年。
4. 结节位置： 上肺叶是肺癌的好发位置，尤其好发于右肺。鳞癌较接近肺门，而腺癌和转移癌常分布在外周；叶间胸膜或胸膜下小实性结节常为肺内淋巴结。
（二） 临床信息
年龄是评估肺结节性质的独立危险因素，肺结节患者年龄每增加 10 岁，肺癌的发生率稳步上升。吸烟是肺癌的主要危险因素，二手烟暴露也是其危险因素。也有研究提示性别为女性也是一个独立的危险因素（OR=1.8）。当然，这些临床信息都需要与影像学特征、实验室检查等进行综合评估肺结节的良恶性，单独采用某一指标来判定肺结节的良恶性并不充分。
六、肺结节又该怎么随访管理？
七、什么肺结节需要进一步治疗？ （一） 手术治疗：
外科根治性切除手术是早期肺癌的优选局部治疗方式， 适用于以下条件者：（1）直径≥15mm 的持续性纯磨玻璃结节，直径≥8mm 的实性结节或实性成分≥5mm 的持续性混杂磨玻璃结节，高度疑似恶性者；（2）影像学表现为毛刺、分叶、胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷、血管征（扭曲 /扩张/僵硬）、空泡征、囊腔型等恶性征象者；（3）动态随访后最大径或实性成分最大径增长超过 2 mm 者。
（二）其他：
①放疗，立体定向放射治疗（stereotactic body radiation therapy, SBRT）是不能或拒绝接受手术治疗的 I 期小细胞肺癌患者的首选治疗方法；
② 消融治疗，肿瘤消融（tumor ablation）是直接将化学物质或能量作用于肿瘤病灶从而达到根除或实质性损毁肿瘤目的的肺血管介入性疗法 。包括射频消融（radiofrequency ablation, RFA）、微波消融（microwave ablation, MWA）、冷冻消融（cryoablation, Cryo-A ）等 。
（三）中医药治疗，后续我们将在下一期专题科普分析，中医药对肺结节中的认识和干预处理。
