1.“一泻千里”真实世界案例导入
上午10许左右，电脑班护士呼叫：“白医生，新收患者血压低（87/45mmHg)、心率快（121次/min）”，听到护士的呼叫，作为值班的白医生一个箭步迅速来到护士站前台接诊新入院的患者。
只见轮椅上坐着一个身材瘦小的女性患者，双手捂着肚子，耷拉着头，难以抬头。白医生一边招呼卧床休息，一边查看急诊病历并和家属收集病情资料。一看名字，原来是陈姐（化名），上个月因为癌因性疲乏（CRF）曾在我科住院治疗好转出院。
不到一个月未见，白医生几乎没认出来眼前的患者来。因为变的更为消瘦，单薄的身体让本来狭窄的轮椅格外的宽敞，仿佛可以塞下两个她。化疗的副作用让头发早就掉的差不多，宽松的帽子也显得是那么的格格不入。这才发现陈姐的脸色恍白，眼球凹陷，急性面容，脱水表现。
这是一个刚40岁出头的女性胰腺癌术后患者，术后分期为（pT3N0M0 IIa期），根据临床诊疗指南需要接受术后辅助化疗，这是她接受的第九次全身静脉化疗。上次也有腹泻，经过对症处理得到改善。但是这次没有这么幸运，这次化疗后出院2天，出现严重腹泻（一天10余次，拉到后面几乎全是水），伴有禁食不能，恶心呕吐。追问家属病史，这两天先后使用洛哌丁胺（易蒙停）、蒙脱石散（思密达）、盐酸小檗碱（黄连素），几乎没有看到作用。一晚上已经绷不住了，不得已，急诊入院。
毫无疑问，这个患者当前存在一个主要诊断就是“化疗后相关性腹泻（重度）”，立即予“积极液体复苏，纠正水电解质紊乱及辅助营养等支持治疗”，现代医学该有的选择性维持治疗。
一搭脉象“双手脉像，整体沉细无力而软”，舌淡暗，太白而腻，中后焦明显。无疑，这是一个化疗湿毒伤及中焦脾胃，日久兼有瘀血证。通过《伤寒论》三阴病篇中有关“下利”的部分条文及相关文献，从太阴、少阴、厥阴三个层面六经辨证论治化疗相关性腹泻。处方：甘草泻心汤和小建中汤，腹部（上中下脘、神阙、建里、水分、石门、关元、中极、幽门、腹通谷、音都、石关、商曲、肓腧、四满、天枢、外陵、大横、太乙）隔姜灸。下午查看，腹泻已经停止，精神明显改善，双眼又有了往昔的神韵！
2.为什么化疗导会致CID
化疗是治疗恶性肿瘤的重要方法之一，作为传统的治疗癌症的三板斧，虽然当前肿瘤治疗进入“精准靶向”时代，但是化疗仍然有重要的一席之地。化疗相关性腹泻（Chemotherapy induced diarrhea,CID）是肿瘤患者化疗过程中常见的并发症之一。胃肠道分泌、吸收和蠕动功能的维持依赖于复杂的神经、内分泌、肌肉、免疫和酶系统的协同作用，化疗药物可以干扰肠上皮细胞分裂，导致屏障功能受损，引起肠壁广泛炎症，同时影响小肠吸收，分泌水和电解质的功能，肿瘤患者胃肠道功能紊乱或其内环境发生急性改变都可导致腹泻，如乳糖不耐受、胆汁酸吸收不良、胰腺功能不全、细菌过度增殖、细菌感染、病毒感染等。CID在临床上可分为早发性腹泻、 迟发性腹泻 ２ 种， 其中前者与化疗药物抑制羧酸酯酶活性相关，而后者常与化疗药物在肠道黏膜的蓄积及接触时间相关。
3.化疗相关性腹泻（CID）的危害
许多化疗药物都可导致化疗相关性腹泻，其中氟尿嘧啶和伊立替康最为常见。化疗相关性腹泻在胃肠肿瘤患者的综合治疗中，术前新辅助化疗及术后辅助化疗起着重要作用。有报道称，临床中化疗药物伊立替康所致不同程度迟发性腹泻的发生率可达90% 以上， 而与 ５⁃氟尿嘧啶联合应用时可致33％ -40％ 的患者出现Ⅲ至Ⅳ级腹泻。 CID不仅会降低患者的体质和生活质量，严重者会导致患者脱水和电解质失衡、血容量减少，增加感染概率，甚至危及生命;或导致化疗被迫中断，限制化疗方案的顺利实施从而降低肿瘤患者化疗效果。
4.现代医学治疗及预防CID的方式
现代医学在治疗化疗相关性腹泻过程中， 以减少胃肠道蠕动（洛哌丁胺、奥曲肽、尿苷三乙酸酯、布地奈德、胆汁酸螯合物）、 抗感染等对症治疗方案为主，疗效并不理想。且麻痹性肠梗阻的发生率随着药量的增加而增加，具有一定的风险，并且对伊立替康等药物引起的迟发性腹泻疗效不显著。对于接受化疗方案出现腹泻症状的患者，应尽早并适当使用洛哌丁胺和进行液体复苏。针对洛哌丁胺治疗无效的患者，使用奥曲肽有助于改善患者生存质量并降低死亡率。近年来，有研究证明长效奥曲肽(long-actingreleaseoctreotide，LARO)、益生菌、粪菌移植(fecalmicrobiotatransplatation，FMT)在预防CID的发生有一定效果。
5.中医学认识和处理CID
中医古籍中并无“化疗相关性腹泻”的概念，CID 从其症状来讲，当属泄泻范畴。本病多以本虚标实为主，脾胃气虚为本，尤其是化疗药物对人体正气的损伤，水湿下注为标，或为寒湿，或为湿热，正如《医宗必读·泄泻》所载：“脾土强者，自能制湿，无湿则不泄”。《古今医鉴·泄泻》亦有论述：“夫泄泻者，注下之症也。 盖大肠为传导之官，脾胃为水谷之海，或为饮食生冷之所伤，或为暑湿风寒之所感，脾胃停滞，以致阑门清浊不分，发注于下，而为泄泻也”
有研究通过对近 20年来中医药临床治疗化疗相关性腹泻的用药规律进行分析，总结出脾胃虚损、 久虚及肾是本病重要病机， 脾胃不和、 水谷难化、 酿生湿热、 湿趋大肠是核心发病过程， 健脾和胃化湿、 温肾利水助阳是治疗大法。
近年来，中医药治疗 CID 不仅仅局限于内服方药，艾灸、穴位敷贴等外治法亦有一定的优势。 中医药在治疗 CID 方面已积累不少经验。艾灸作为中医传统疗法，已有两千多年的历史。《本草纲目》言：“灸之则透诸经而治百种病邪，起沉疴之人为康泰。”清代吴亦鼎在《神灸经纶》中记载：“夫灸取于人，火性热而至速，体柔而用刚，能消阴翳，走而不守，善入脏腑。 取艾之辛香做炷，能通十二经，走三阴，理气血，以治百病，效如反掌。”其温经散寒、扶阳固脱、升阳举陷的功效已为临床实践所证实。神阙作为冲、任、督三脉交会之处，具有温通元阳、健脾和胃、补虚泄实之效，故热熨部位选择脐部尤为合适。此外，还有一些报道通过中药敷贴来治疗CID 的案例。
现代实验研究也证实中医药在干预促炎因子和抑炎细胞因子介导的免疫反应在 CID 中具有重要作用，但是其调节方式的复杂性及影响因素的多样性值得研究人员进一步探索。
6.跋
总之，在综合治疗恶性肿瘤的大背景下，遵循中西医自身理论和规律的中西医整合、针药并用、内外同治，对于重度化疗相关性腹泻具有良好的值得考验的治疗方法！
