肺曲霉菌病是一种机会性感染性疾病，多发生在大量长期使用抗生素、激素、免疫抑制剂等药物的人群，常继发于肺结核、糖尿病、支气管扩张、肺脓肿、慢阻肺、矽肺等肺部反复感染性疾病。

肺曲霉菌病包括寄生型（即曲霉菌球，多仅有咯血症状，是外科最常见的需要处理的类型）、过敏型（过敏性曲霉菌性支气管病，多有喘息、咳嗽、发热、咳痰等症状）、侵袭型（即败血症型，常表现为急性肺炎症状如发热、咳嗽、咳痰等）。

肺曲霉菌球病常伴有咯血症状，可轻可重，从痰中带血到大量咯血，据文献报告肺曲霉菌球病有50%可能出现咯血症状，10%发生严重咯血，合并咯血也是外科手术的原因，具体下面详述。那么为什么肺曲霉菌球会合并咯血呢，具体机制尚未完全明确，多考虑以下因素：曲霉菌侵袭肺内血管壁至血管破裂所致；曲霉菌内毒素有溶血作用；曲霉菌丝对囊内壁有刺激作用引起出血。但我们不必纠结于何种原因，只要记住出血是肺曲霉菌球的常见并发症，且是此类患者的最大隐患。

肺曲霉菌球病怎么诊断呢？胸部CT是其主要诊断方法，具有慧眼识珠的医生一看就明白了（肺曲菌球的CT多表现为空洞内有团块影，可随体位改变而变动，周围呈半月形或新月形透光区，常为单个，上叶多见，亦可以呈多发件分布于多个肺叶），再结合既往病史（如服用激素史、结核病史、糖尿病史等），基本能明确大多数（但确切诊断需要病理明确，如可以经CT下肺穿刺活检，支气管镜活检等）。如下图几例曲菌球病变：

诊断后怎么治疗呢？

对于过敏型及侵袭型曲霉菌病，需内科治疗（使用抗真菌药物，如伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B等），这里不再多说。

而寄生型，即肺曲霉菌球病是需要外科治疗的主要肺曲霉菌病。因肺曲霉菌球常常在肺空洞性病变（如结核性空洞、支气管扩张、肺囊肿等）基础上的继发机会性感染，少部分是单纯肺曲霉菌球形成的薄壁空洞病变。因肺曲霉菌球病变常合并咯血，有发生大咯血引起窒息而亡的可能性。且患者多伴有其他需要手术的疾病，如空洞型结核、支扩、肺囊肿等。基于以上原因，临床上一旦诊断肺曲菌球病，就建议手术切除了，具体手术指征如下：1、身体条件能耐受手术治疗；2、胸部CT考虑肺曲霉菌球病，伴有咯血应尽早手术，不伴有咯血可择期手术（预防大咯血引起窒息的发生）。3、考虑肺曲霉菌球病，但不能排除有恶性肿瘤可能，或诊断不明时，也应尽早手术，明确诊断。切除方法主要是肺叶切除术，我们一般不建议局部切除（单纯挖除、楔形切除），除非病变非常小、较局限、位于外周。

上图为术中切除的病变肺叶及曲菌球内的病变菌丝

肺曲霉菌球病不同于一般肺部疾病，其手术后并发症（如支气管胸膜瘘、脓胸、哮喘等）相对较高，顾手术需要有经验的医师团队做精准的术前判断，精确的手术技巧，精细的围手术期管理等，以积极降低手术并发症，使患者早日康复。

参考：协和胸外科学 第二版 张志庸 2010

肺真菌病诊断和治疗专家共识 2008版