患者基本情况：邹某某、男、52岁、已婚。

初诊时间:2020年5月13日17:45

主诉：腹胀、腹痛二天，伴腹泻、呕吐半天。

现病史：患者两天前吃饭后出现腹胀腹痛，伴恶心呕吐，伴腹泻，5-6次/天，水样便。无伴尿频、尿急、尿痛；无畏寒、发热。到我诊所就诊，检查腹部B超、腹部平片、三大常规。大便常规提示：白细胞+++，红细胞++；其余检查无特殊。考虑为急性胃肠炎，予抗炎、解痉止痛、对症等治疗。于今日早再次来我站就诊，腹痛、腹泻、呕吐等稍有症状缓解，继续原方案治疗。发病以来无咳嗽咳痰，胃纳差，一般情况尚好，近期体重无明显下降。

既往史：体健，否认有糖尿病，高血压，心脏病史。

婚姻史：已婚

家族史：体健，家族成员无相关病史。

体格检查：T:36.5℃  p：75次/分 R20次/分 BP：123/85mmhg。皮肤无明显冷湿，皮温暧和。神志清，对答切题，体检合作，口角无歪斜。颈软无抵抗，双肺呼吸音清，无干湿性啰音，心律齐HR：75次/分，未闻及杂音。腹部稍胀，无肠型；肝脾肋下未及，全腹部轻压痛，无反跳痛；肠鸣音扩进，4-5次/分，无气过水音。四肢肌力肌张力正常，未引出病理征。

辅助检查：2020年5月13日某某人民医院检查：腹部B超、腹部平片、三大常规。大便常规提示：白细胞+++，红细胞++；其余检查无特殊。

诊断依据：1.患者两天前吃饭后出现腹胀腹痛，伴恶心呕吐，伴腹泻，5-6次/天，水样便。2. 腹部稍胀，无肠型；肝脾肋下未及，全腹部轻压痛，无反跳痛；肠鸣音扩进，4-5次/分，无气过水音。3.辅助检查大便常规提示：白细胞+++，红细胞++。4、其余腹部B超、腹部平片、血尿常规检查无特殊，排除其他急腹症和心胸部疾病。

诊断：急性胃肠炎

治疗原则  1.一般治疗：尽量卧床休息，病情轻者口服葡萄糖--电解质液以补充体液的丢失。如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%―10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。鼓励摄入清淡流质或半流质食晶，以防止脱水或治疗轻微的脱水。2.对症治疗：必要时可注射止吐药、解痉药：如颠茄，1日3次。止泻药：如思密达，1日2～3次。3.抗菌治疗：抗生素对本病的治疗作用是有争议的。对于感染性腹泻，可适当选用有针对性的抗生素。但应防止滥用。

治疗措施及结果：此患者处理情况1、解痉、制酸处理：654-210mg im（临嘱一次）；西咪替丁0.4g/次Tid（共五天）。2、卧床休息，摄入清淡流质和葡萄糖--电解质液。3、口服黄莲素片2片/次Tid（共五天）。经上处理患者腹痛、腹泻、呕吐等症状缓解，效果良好。

评价与分析：急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症，临床表现主要为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季，其发生多由于饮食不当，暴饮暴食；或食入生冷腐馊、秽浊不洁的食品。急性胃肠炎引起的轻型腹泻，一般状况良好，每天大便在10次以下，为黄色或黄绿色，少量黏液或白色皂块，粪质不多，有时大便呈“蛋花汤样或水样”。急性胃肠炎也可以引起较重的腹泻，每天大便数次至数十次。大量水样便，少量黏液，恶心呕吐，食欲低下，有时呕吐出咖啡样物。如出现低血钾，可有腹胀，有全身中毒症状；如不规则低热或高热，烦躁不安进而精神不振，意识蒙眬，甚至昏迷。临床上要注意鉴别重型腹泻和其他急腹症。急性胃肠炎具体治疗方法应当根据临床症状来制定。如果胃疼、烧心、反酸症状比较明显，用抑酸药，比如奥美拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等都可以。如果恶心、呕吐、腹胀、腹泻，就加用曲美布丁，它可以调节胃肠道的动力，又可以缓解胃肠道的痉挛。还可以加用谷氨酰胺，它可以保护胃肠道的黏膜，还有益生菌一类的枯草杆菌、复合乳酸菌、培菲康调节肠道菌群。另外，还可以加用健胃消食片、健胃消食口服液这一类药物。如果有发热的症状，估计血象高，可以加用消炎药，左氧氟沙星、黄莲素（中成药）等，。如果呕吐、腹泻次数特别多，一定要防止出现脱水、电解质紊乱的情况。建议去医院做血常规、C-反应蛋白、电解质、大便常规等检查，请专科医生来制定治疗方案。此患者为轻型患者经上述治疗，效果明显。