https://mp.weixin.qq.com/s/0p3kkdx1fU5me5KZxMy7sg
对于晚期胃癌患者而言，除了肿瘤本身的症状，其引起的并发症同样不容忽视。其中，幽门梗阻是晚期胃癌患者最常见的并发症[1]。胃癌伴幽门梗阻病人生活质量差，生存期短[2]，其治疗与预后是广大晚期胃癌患者十分关心的问题。
今天，就让科普君带大家来一探究竟。01什么是幽门梗阻？幽门为胃与十二指肠结合部，存在括约肌控制内容物流向[3]，为消化道中最狭窄的部位[4]。幽门梗阻是指消化道中最狭窄的部位发生障碍，而导致胃内消化食物难以顺利进入肠道，最终形成幽门梗阻现象[5]，而恶性幽门梗阻是指继发于恶性肿瘤的远端胃或近端小肠水平的机械性梗阻，约35%为胃癌伴幽门梗阻[2]。胃癌伴幽门梗阻的常见症状包括恶心和（或）呕吐、腹痛、腹胀、体重减轻、早饱感等[2]。并且，患者伴有一定程度的脱水、酸中毒以及水电解质紊乱等情况，会导致病情逐渐恶化，甚至增高胃癌扩散、转移的风险[6]。研究显示，多数病人的病变在出现梗阻时已无法切除，病人的中位生存期仅11.3-21.3周[2]。由此可见，胃癌伴幽门梗阻危害极大，当病友们出现上述症状，应及时就医。诊断检查主要包括内镜检查、影像学检查等[2]。其中，增强 CT 可提供肿瘤是否侵犯周围器官或血管、有无淋巴结转移、有无肝脏及腹腔内其他转移等信息，对于肿瘤定位、分期诊断及疗效评价具有较高价值[2]。内镜检查可以明确梗阻的程度，并且可以进行活检和内镜下治疗，对于胃癌流出道梗阻的诊断具有重要意义[2]。
02如何治疗胃癌伴幽门梗阻？多数患者确诊时已无法对实体瘤进行手术切除，往往预后不良，生存期较短，因此，临床治疗多以解除梗阻、提高生活质量为主[7]。目前，解除梗阻的主要治疗方式包括以下两种[2]：01支架置入术内镜下支架置入术具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点[8]，目前应用最多的为金属（或合金）扩张式支架[2]。有研究对胃癌伴幽门梗阻患者行内镜下金属支架置入术，成功率高且大部分患者的进食状况得到明显改善，表明该术式治疗幽门梗阻安全有效[7,8]。02胃空肠吻合术胃空肠吻合术包括传统胃空肠吻合术和分隔式胃空肠吻合术等[2]。分隔式胃空肠吻合术将远端胃体离断，但在胃小弯侧保留部分通道，再将空肠与近端胃吻合。这种术式既可分流食物以减少食物对肿瘤的刺激，又可通过保留的通道行胃镜检查以监测肿瘤进展，而且可在全腹腔镜下完成手术[2]。
研究表明，与传统手术组相比，分隔式胃空肠吻合术在经口进食率及中位生存期等方面均具有优势，证明其安全、有效[9]。内镜支架置入和手术治疗在不可切除晚期胃癌引起幽门梗阻患者中的疗效均较佳[10]。那么，患者如何选择合适的解除梗阻方式？有研究观察了内镜支架置入和手术治疗在不可切除晚期胃癌引起幽门梗阻患者中的疗效，其中，支架组的手术时间、 恢复进食时间和住院时间均短于手术组，且并发症发生率低于手术组。提示内镜支架置入治疗在不可切除晚期胃癌合并幽门梗阻的患者中的临床疗效较佳，能够有效缩短手术时间、恢复进食时间和住院时间，促进患者的康复进程[10]。而与支架组比较，手术组的生存时间和通畅持续时间较长，总生存期较高，表明手术组的远期疗效优于支架组[10]。也就是说，内镜支架置入能够缩短病程，患者恢复较快，但手术治疗能够较好地改善患者的预后[10]。因此，对于经评估后，预期生存时间较长且 ECOG 评分为0~2 分的患者，可选择胃空肠吻合术解除梗阻；而预期生存时间≤ 6个月、无法耐受手术或 ECOG 评分为 3~4分的病人选择内镜下支架置入术[2]。
03营养治疗胃癌伴幽门梗阻病人常常因恶性肿瘤造成的全身性影响和幽门梗阻导致的营养摄入减少而发生营养不良[2]。营养不良会降低病人对治疗的耐受性和疗效，增加并发症发生的风险。因此，应将营养治疗作为胃癌伴幽门梗阻综合治疗的一部分，贯穿治疗全程[2]。首先，患者应进行营养风险筛查和营养评估。营养风险与存活率、病死率、并发症、住院时间、住院所需费用、生活质量等临床结局密切相关，有营养风险的病人发生不良临床结局的可能性更大，从营养治疗中获益的机会也更大[12]。因此，患者应在医生的指导下，尽早进行营养风险筛查。同时，存在营养风险的病人，应在医生指导下进一步进行营养评定以及营养不良诊断，制定个体化的营养治疗计划[2]。其次，由于病人存在流出道梗阻，在梗阻解除前无法使用口服营养补充，主要应用肠内营养和肠外营养[2]。应用肠内营养前需先建立营养治疗通道。营养治疗通路的选择可依据预计治疗时间选择。治疗时间≤ 4 周时可选择鼻肠管，>4 周及需要长期行家庭肠内营养治疗的病人，可选择非外科空肠造口术[2]。而当胃癌流出道梗阻病人无法实施肠内营养，或肠内营养不能达到能量目标需要量，则应实施肠外营养[2]。
在接受营养治疗过程中，患者除了配合医生治疗，其自我管理也至关重要。首先，患者应注意保持合理的碳水化合物及脂肪的供能比例，特别是对于存在胰岛素抵抗的病人，可酌情提高脂肪的比例，减少碳水化合物[12]。并且，由于进食量减少等原因，患者维生素及微量元素缺乏，需加以补充如维生素B12、维生素D、铁等[12]。且出院之后，患者应根据进食以及营养状况，继续按需进行以口服营养补充剂为主、3-6个月或以上的营养治疗。营养补充剂应以蛋白配方为主，每天能量应达400-600kcal以上[12]。同时，患者还应坚持进行定期复查，以尽早发现营养风险和营养不良，及时进行合理的营养治疗[12]。
04总结幽门梗阻作为晚期胃癌患者最常见的并发症，给病人的生活质量造成了巨大的影响，其引起的进食困难使得癌症患者的营养状况“雪上加霜”，对疾病恢复极为不利。因此，一旦确诊了幽门梗阻，应及时就诊。相信有科学的处理策略保驾护航，胃癌伴幽门梗阻也能获得长生存！
