医者在看病诊病治病时，查体明确很重要，但是所有能导致体征的原因应该要考虑到，毕竟有些病因真的是意料之外也是合理之内。下面简单分享一个病案。
时间：2021-02-01
地点：宝安纯中医治疗医院骨伤科
患者：江某某，男，21岁。
主诉：右肘关节疼痛、活动受限8月。
现病史：患者8月前因健身过于剧烈导致右肘关节疼痛、活动受限，长时间于外院就诊，行电针等物理治疗，症状未有明显缓解，右肘关节疼痛、活动受限逐渐加重，见网上本人简介有治疗关节僵硬症状，遂挂号就诊。
症状：右肘关节疼痛、屈伸活动受限，夜间疼痛较显，偶尔睡梦中痛醒。
体征：右肘关节呈半屈曲位（约20°~30°），无法伸直及进一步屈曲，肱骨外上髁压痛（+），肱三头肌下端尺骨鹰嘴处压痛（+），旋前圆肌压痛（+）
辅助检查：2020-08-21外院右肘关节MR：右侧肱骨远端水肿，右肘关节周围滑囊炎并积液，请结合临床。
诊断：右肘关节僵硬
治疗及思考：
当时首要反应觉得是骨错筋歪导致，考虑是桡骨小头半脱位引起，遂采用手法复位，因患者关节过于僵硬，复位失败，思路遂转向另一方面。
考虑关节受损后未行正确治疗，导致关节囊等软组织增生硬化，治疗方法应转向康复方面，遂行手法关节扳动治疗，过程让患者比较痛苦，但可以看到经治疗后关节活动度有所改善，患者对治疗效果满意，遂后面积极配合治疗。因当时患者主要诉求为改善关节活动度，遂后面几次治疗以恢复关节正常活动度为主，关节周围的肌肉疼痛暂未予处理。
后续治疗经过：
后续的治疗方法主要为手法扳动关节以恢复关节活动度，配合针灸、中药，后经大约8-10次治疗后，患者的关节活动度恢复可，可完全伸直，屈曲活动度达100°~110°，患者对此疗效满意，遂后面治疗的主要方向调整为改善肌肉疼痛，兼顾部分治疗关节活动度。
主要处理的疼痛位置：肱骨外上髁，肱三头肌下端尺骨鹰嘴处压痛，旋前圆肌压痛。
肱骨外上髁及旋前圆肌经过数次针灸及针刀治疗后，症状缓解可，但后来患者述说肱二头肌中点外侧缘、肱二头肌腱膜处疼痛明显，个人考虑可能本身也有疼痛，被其它位置的痛觉掩盖了，或者是手法调整关节活动度时引起。
肱三头肌下端尺骨鹰嘴处经治疗处理后症状缓解一般。
而关节屈曲活动度无法进一步改善。
治疗过程到此有点停滞不前，共治疗了26次，后因患者当年9月份需要出国留学读硕，治疗过程终止于2021-09-05。
后续治疗重启：
后该患者今年8月份完成学业后回国，于2022-09-21继续来我处就诊。述关节活动度恢复可，虽未能完全康复，但平日基本生活无影响，主要不适仍是右上臂肌肉疼痛不适，白天症状还好，晚上睡眠时经常凌晨4-5点痛醒。在英国留学期间也未寻医问药。此次回国找我想继续治疗以完全康复。
体征：肱三头肌下端尺骨鹰嘴处压痛（+），可触及一条索硬结；肱二头肌中点外侧压痛（+），肱二头肌腱膜处压痛（+）。
分析：
（1）肱三头肌下端尺骨鹰嘴处压痛（+），可触及一条索硬结。考虑为肱三头肌长头肌腱损伤。
（2）肱二头肌中点外侧压痛（+），考虑为肌皮神经卡压导致疼痛。
（3）肱二头肌腱膜处压痛（+），而且患者述此处疼痛厉害时还会出现前臂疼痛。考虑为正中神经在肱二头肌腱膜处受卡压导致。
治疗：
以上痛点采用针刀松解治疗，但症状改善不显，特别是肱二头肌腱膜处，当时考虑为针刀治疗深度不到位，病处比较深，需要扎到骨面才有效，后尝试一次进针较深的针刀治疗，但效果仍不显。
后患者自行于外院就诊拍片检查，补充辅助检查：
2022-10-12外院右肘关节正侧位片（DR）：右肘关节前部冠突窝局部骨皮质破坏缺损可能，并多发斑点状致密影，请结合临床阅片，建议结合MR检查。右肘关节积液。
2022-10-12外院右肘关节CT+三维重建：右肱骨下段前部髁间窝局部骨质改变，骨纤维结构不良与内生软骨瘤鉴别，请结合临床，建议进一步检查以除外其他。右尺、桡骨肘关节面骨质略显毛躁，请结合临床随诊。
诊断：骨软骨瘤
患者发送相关影像给我时，第一反应就是骨软骨瘤，瞬间茅塞顿开，建议患者尽快行手术治疗，避免疾病进一步发展，若后期再出现其他关节僵硬等不适可再行相关物理疗法，当务之急就是尽快手术切除。
相关知识：
骨软骨瘤，又称骨软骨性外生骨疣，是最常见的良性骨肿瘤，病因不明。全身骨均可发病，常见于长骨的干骺端，多发生于股骨远端、胫骨远端和肱骨近端的干骺端。男性多见，男女性别比例为2：1，11~30岁好发，发病率占骨肿瘤的38%~43%，可分为单发或多发。症状主要为肿块、畸形（多发）、疼痛。 临床上习惯分为蒂柄型和广基型。 治疗上，无症状、体积小者，可不必治疗，若肿瘤增大，并出现疼痛，引起功能损害或躯体畸形的，应行手术切除治疗。单发的恶变率低，约1%，多发的恶变率高，约5%，手术切除术后复发率约2%。躯干骨（脊柱、骨盆）恶变率高于四肢骨。
小结： 患者后续主要不适症状就是肱二头肌下方腱膜处疼痛不适，经查体可明确是正中神经受卡压导致的疼痛，因该患者之前有健身受伤史，而且之前有影像学资料可参考，所以主要考虑为运动导致肌肉损伤引起的正中神经卡压，只是经过一年多后拍片竟然发现是良性骨肿瘤的增生导致的卡压，实在有点意外，但细想也确实可能。作为医者，确实不能放过任何疾病的可能，特别是治疗过程遇阻的时刻，今后应多思之鉴之。
