在骨伤科正常诊疗操作规范中，遇到明确外伤史的病人，一般都是需要拍片检查，通过影像学结果的辅助以确认是否骨折、关节脱位或错位、软组织损伤等情况，以便排除危险情况，更科学、安全地进行治疗。但是，难免会遇到特例，近日，我科就遇见一名无法拍片的外伤患者，给整个诊疗带来了很大的挑战性。
时间：2020年10月26日
地点：深圳市宝安纯中医治疗医院骨伤科
患者：于某某，女，33岁。
主诉：摔伤致右手疼痛、活动受限1周。
病史：患者1周前在家中不慎摔倒，因怀孕缘故，下意识用右腕关节撑地保护胎儿，致右手疼痛、活动受限，并擦破部分皮肤，遂由家人陪同送往家中附近西医院急诊科就诊，因患者怀孕5月余，无法拍片，且右手疼痛、活动受限症状较剧，接诊医师考虑骨折可能性较大，遂简单处理伤口，予石膏外固定右腕关节。但石膏固定1周后，患者觉右手疼痛有所加重，且觉右手指麻木、无力、难以握拳，遂到家中附近社康中心接诊，接诊医师考虑石膏固定过紧，影响血液循环，遂拆除石膏外固定，重新消毒伤口，改为弹性绷带固定，并建议患者到骨伤专科就诊，后患者经熟人介绍，遂就诊于我院骨伤科。
症状：右手疼痛、肿胀，右手指无力、难以握拳，右腕关节掌曲、背伸活动受限，右前臂旋后活动尚可，旋前活动时觉腕关节尺侧疼痛明显，胃纳睡眠一般，二便调。
体征：右手掌可见明显青紫瘀斑、压痛明显，右尺骨远端与豌豆骨处可闻及轻微“咯噔”声，可疑骨擦音，右尺骨尺侧距腕关节面约3cm处压痛剧烈，但此处未见明显青紫瘀斑，未见“餐叉样”、“枪刺样”畸形。
影像：因患者怀孕5月余，无法拍片，暂无。
诊断： 1、右手挫伤
2、尺骨远端骨折？
治疗：
1、理筋：轻柔手法从远端到近端理顺指屈肌、手掌的蚓状肌、骨间掌侧肌、骨间背侧肌、大小鱼际肌，松解肱骨内外上髁指屈肌及指伸肌起点。
2、正骨：轻柔手法，手摸心会，用“阴力”推按掌骨、腕骨错位之处，使其缓慢复位。
3、调衡：松筋正骨结束后，缓慢被动活动手指、掌指关节。
4、固定：予普通绷带轻柔包扎固定腕关节，注意末梢手指血运。
结果：一次手法理筋正骨后患者觉右手疼痛、麻木及肿胀不适明显减轻，握拳活动较前明显改善。嘱其握住腕关节尺侧进行握拳功能锻炼，避免重体力活动，两三天后继续复诊治疗。
二诊（10月30日）：可见患者右手掌肿胀消退明显，青紫瘀斑基本消散，右手握拳活动可，右手指麻木明显缓解，右环指及小指轻微麻木，右尺骨尺侧距腕关节面约3cm处压痛稍剧，右尺骨远端与豌豆骨处“咯噔”声较前变小。遂继续行轻柔手法松筋正骨，治疗后患者觉麻木改善明显，右手活动度进一步改善，嘱其继续原手部功能锻炼，数日后继续复诊。
三诊（11月2日）：患者述右手疼痛轻微，活动度基本正常，仅腕关节背伸活动受限，右尺骨尺侧距腕关节面约3cm处压痛轻微，右尺骨远端与豌豆骨处“咯噔”声已消失。继续予轻柔手法松筋正骨，缓慢拉伸腕关节，治疗后患者腕关节背伸活动改善可。嘱其继续适当功能锻炼，择日复诊。
讨论及机理探讨：
遇到摔倒、手掌撑地受伤病史的患者，对于这一经典受伤姿势，作为骨伤科大夫第一反应都是高度怀疑桡骨远端骨折（更具体一点为伸直型桡骨远端骨折，即Colles骨折），因此影像学检查是很必要的。但本病案中的患者因怀孕无法拍片，因此只能细究病史和体格检查进行诊断及治疗。在首诊的体查中，可见大片青紫瘀斑基本集中在掌心，桡尺骨远端未见明显青紫瘀斑，桡骨未触及明显压痛且旋转活动尚可，无骨擦音，无明显桡骨远端骨折的“枪刺样”、 “餐叉样”等典型体征，压痛集中在右尺骨尺侧距腕关节面约3cm处，右尺骨远端与豌豆骨处可闻及轻微疑似骨擦音的“咯噔”声，考虑尺骨下三分之一轻度向尺侧偏移的解剖特点（图一），受伤后此处易发生骨折，细问患者受伤史，述受伤时手掌偏尺侧着地，因此怀疑尺骨远端骨折。于是行手法治疗时一手固定住腕关节，另一手对手指及手掌、腕骨行松筋正骨治疗，而腕骨的排列，就类似于一个塑料袋装着几个胡桃（图二），缓慢手法理清胡桃的排列顺序即可。二诊患者症状明显缓解，述右环指及小指轻微麻木，考虑为Guyon管（图三）处尺神经轻微卡压，遂予轻手法松解即可，因右尺骨仍有压痛，“咯噔”声较前虽变小但仍在，遂未动腕关节，继续前述手法理筋正骨。三诊时右手活动度基本正常，仅腕关节背伸活动受限，右尺骨尺侧压痛轻微，此时对右尺骨进行触诊检查，并与健侧对比，觉右尺骨无明显异常，结合之前症状体征分析，考虑可能为轻微骨裂无移位骨折，“咯噔”声消失，考虑之前的声音为近腕关节处的三角骨及豌豆骨错位导致的，因前两次正骨后骨头位置有所恢复，遂消失，于是予松筋正骨调整腕关节背伸活动，并适当手法调整桡尺骨的骨间膜。
小结：
作为一名青年医师，说实话，刚开始接诊此患者时，并无十足的信心，更多是抱着尽力试试的心态，但仔细问诊及查体后，心中逐渐思路明晰，此患者的病情正是书上常说的“筋出槽、骨错缝”，对于筋歪骨错，对应的治疗正是理筋正骨，而对于可疑骨折，只要保证固定即可，所以就有了上述单手固定单手理筋正骨的操作。这使我想起我们科室主任齐伟教授常提的“辨构论治”，即辨构诊断，调衡治疗。作为中医骨伤科医师，首先要精进人体解剖结构，专业知识了然于胸，方能手摸心会，正骨也就顺势而为、水到渠成，疾病才治之得当。
作者：刘剑宏 齐伟 张成 周钰健 孟庆森 翁俊利
