当我刚开始接学医的时候，分子免疫学研究如火如荼，老师满怀信心的告诉我们，10年左右人类将攻克消化道癌症。然而16年过去，尽管尝试了手术、化疗、放疗、免疫疗法等，癌症的发病率和死亡率没有明显改善。目前手术依旧是大部分实体瘤的首选 方法。对于大部分晚期患者，手术价值不大，只能求助于药物或放疗了。那么半个世纪以来，科学家和医生们都做了哪些努力呢？
首先大家使用副作用较大化疗药物，杀敌一千，自损八百。结果身体器官受损严重，癌细胞却没有消灭干净，甚至在耐药后报复式生长。之后基于分子免疫学理论，发明了分子靶向抗体，可以专门针对癌细胞进行杀伤，结果并不成功，因为癌细胞似乎会玩捉迷藏游戏，隐藏治疗靶点，让抗体找不到。既往肿瘤细胞这么狡猾，大家只好又将精力放在激活免疫力上，比如PD-1抑制剂，可以重新激活T细胞的免疫活性，杀伤肿瘤细胞。尽管2018年的诺贝尔医学奖就颁给了PD-1蛋白的发明者-日本科学家Tasuku Honjo。该疗法的有效率只有大约20%，且绝大部分最终还是出现耐药导致治疗无效。既然晚期癌治疗方面效果有限，只能在早期发现上下功夫了。分子标志物兴盛一时，但对于早期癌，敏感性很低，即使像CEA这样的明星分子，在早期癌诊断方面毫无价值。目前只作为晚期大肠癌术后效果的评估指标。
在消化道肿瘤研究中，学者们在基础研究方面成绩固然不俗，临床方面取得的的成绩更加令人震奋。大家普遍相信，在没有特效治疗方案之前，早发现是战胜消化道肿瘤的根本。尤其是大家发现日本的胃癌死亡率在过去几十年间大幅度下降（见下图），才找到一条事半功倍的方法—消化道早癌内镜筛查。试问哪一种治疗方法可以使得下图中代表胃癌死亡率的红色线条逐年大幅度下降？可见借助内镜检查早发现早治疗是目前唯一简单有效的策略。
内镜的发展经历了200多年，相比刚发明时，现在的内镜不仅图像十分高清，检查的不适感很低，大部分患者都可以耐受普通检查，如果麻醉下，则毫无不适感。而且都配备了活检通道、放大镜、电子染色功能，大大提前早期癌的发现率。如果病变范围较小，分化好，浸润浅，可以在内镜下进行微创治疗，避免外科手术。1983年美国Welch Allyn公司研制并应用高性能微型图像传感器，宣告了电子内镜的诞生，这是内镜发展史上一次历史性的突破。2000年以后，超声探头及三维探头的发展，新型电子内窥镜如胶囊胃镜、超声内镜等电子内镜的问世，给百余年来内镜的诊断和治疗开创了历史新篇章。可以说，医学的每一次进步，凝集了人类智慧的精华，都是夺天地之造化，改生死之定数。
左图 ：1806年德国Bozzini医生发明的内窥镜，以蜡烛为光源。
右图：1928-1932年，辛德勒与柏林设备制造商Georg Wolf开发了第一台半柔性胃镜
现在的电子内镜系统
尽管有了有了先进的内镜武器，在我国，早期癌的发现率仍差强人意。一方面是患者重视不够，对内镜检查不积极。因为消化道早期癌没有明显的症状，或者仅有轻微腹痛、腹胀，容易被忽视。另一方面，即使因为便血或黑便引起重视，去医院做了胃镜和肠镜检查，也极可能漏诊，因为内镜下它们看以来可能很不起眼，如下图所示。这就需要内镜医生足够的学识及经验，还有耐心细致的系统性检查和评估。消化道癌根据进展的程度分为早期癌和晚期癌，二者的结局截然不同。消化道由浅到深一般分为5层结构，如果癌细胞局限在比较浅的黏膜层和黏膜下层，称之为早期癌，术后5年生存期超过90%；如果癌细胞侵犯到较深的肌层和浆膜层，就是晚期癌了，术后5年生存率只有不到30%。一旦漏诊，后面又没有定期复查，假以时日，这些本来可以治愈的病变最终进展为无解的晚期癌。
左图：褪色的不规则平坦病变（癌）， 直径约8mm
右图：微小糜烂性病变（癌），直径约2mm
那么对于消化道癌，我们应该如何做到早诊早治呢？ 那就是遇到以下情况及时进行内镜检查，必要时内镜下切除：反复出现的任何消化道症状，如腹痛、黑便、血便、腹胀、早饱感、厌食、嗳气等。高风险人群：比如有家族史、男性、长期抽烟、50岁以上、残胃、高盐饮食，反复胃溃疡。内镜下胃癌风险评分较高者：萎缩、肠化、弥漫性发红、鸡皮胃、皱襞肿大。内镜见腺瘤性息肉及其它癌前病变。以下是我们近期发现的2例早癌病变。
47岁男性，黑便3天。胃镜见背景黏膜京都胃炎评分（A2IM2H1N0DR2）高达7分，属于癌高风险状态。内镜见胃体上部后壁溃疡性病变，高度怀疑早期胃癌，侵犯黏膜下层。活检提示：低分化腺癌。增强CT提示尚未见淋巴结转移。建议外科根治术。
57岁男性，血便1周。肠镜见直-乙交接0-Is病变，表面微结构pit-IV为主，局部pit-Vi，考虑存在高级别瘤变（日本的高分化腺癌）。予行内镜下ESD术完整切除。术后病理：管状-绒毛状腺瘤，局部高级别瘤变。
最后，消化道晚期癌的形成是一个长期的过程，从癌前病变到癌可能需要5-10年，只要您适时进行内镜体检，不要轻视轻微病变，就能扼住癌魔的咽喉，拯救自己的的未来。
