最近，网络上出现一则关于孟鲁司特精神副作用的「警告」。

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原本只是一个非常常规的风险提示，但由此引发了很多家长留言说孩子吃完这个药后变得易激惹、脾气大甚至出现抽动症状。

对于这个药，我跟大家心情一样，都不愿看到药物被滥用或者严重不良反应的发生。但孟鲁司特作为一个已经用了 20 多年的成熟药品，在说明书已经明显写明「精神副作用」后再发出这样的警示，其背后原因值得我们每一个人深思，而事实其实不是大家想像的那样。

警告是药物安全警戒的常规操作

刚看到孟鲁司特精神副作用的警告时，我并未在意，因为这样的警告属于药物安全警戒的常规操作，并不罕见，不是第一次出现。

2007 年，孟鲁司特的厂家默克公司就在该药物上市后不良信息中添加了精神问题事件。

2009 年，美国 FDA 致信默克公司，要求他们将精神问题反应放到药品标签中的「注意事项」部分。同时发出关于使用孟鲁司特钠和其他白三烯拮抗剂会导致潜在自杀倾向的警告。

2018 年，澳大利亚治疗产品管理局（TGA）网站发布信息，告知在进行了新的安全性评估后，计划对孟鲁司特采取额外的风险管理措施。

紧接着，就是2019年 9 月英国政府网站公布关于孟鲁司特精神副作用的警告，文中提到这个药物会导致躁动、易激惹、噩梦、失眠、抑郁、震颤和行为改变等，也即让大家为之担忧的一次。

常言道，事不过三，孟鲁司特被频繁警告是不是屡教不改该被淘汰了？我们来看看权威机构具体怎么说的。

澳大利亚治疗产品管理局去年发布的公告被加入到药监局的《药物警戒快讯》中，全文首先承认了孟鲁司特的作用，其次主要是提醒医生和患者注意精神事件的风险。

美国 FDA 今年开展的关于孟鲁司特神经副作用的调查，也有了结论。对于里面的观点陈述如下：

1. 没找到孟鲁司特与导致患者抑郁、自残和自杀的关联性，尽管不能排除这种风险；

2. 在一些有抑郁症精神病史的患者中观察到孟鲁司特反而降低了抑郁风险；

3. 引起自杀相关的不良反应很少见，仅限于有精神病史的成年女性患者。

而目前关于孟鲁司特引起精神副作用的机制还不明确，很多关于性格的改变，比如出现了暴躁、易怒、噩梦等情况，只能说可疑，具体是不是跟药物有联系？是不是不同年龄孩子的天性使然？还需非常严谨的研究来确认之间的关系。

这次警告更多的是提醒大家：用孟鲁司特时要注意孩子的一些精神反应，可能是跟药物有关联，医务工作者在开具处方时要更加注意此事。如果孩子已经出现了明显的性格异常，建议先停药，然后向医生或者药师请求帮助，大部分的宝宝在停药之后这些异常行为都能够自行恢复。

孟鲁司特目前有其存在的意义

既然报道了这样的副作用，那怎么还要用孟鲁司特，它真的非用不可吗？在清晰的了解孟鲁司特存在的意义前，我们有必要了解一段关于它的过去。

20 世纪初，支气管扩张剂一直是治疗哮喘病的主要手段，还是到 60 年代，医药学家们才发现哮喘不只是单纯的支气管痉挛，而是一连串的炎症反应，因此才将抗炎药加入疗程中。

说起炎症，大家都知道组胺，其实广义上的炎症是一个非常大的家族，其中就有我们今天要说的「白三烯」。关于「白三烯」的研究从 20 世纪 30 年代就开始了，那时候它的名字叫「过敏反应的慢反应物质」（SRS-A）。

直到 1970 年代末期，这些「慢反应物质」才被逐一确定下来，命名为「白三烯类化合物」（Leukotriene，LT）,并且发现这个「慢反应物质」是引发呼吸道疾病的致病原。研究显示，白三烯收缩支气管平滑肌的作用是组胺的 1000 倍，是乙酰胆碱的 1000~10000 倍，且持续时间更长，在哮喘发病中起关键性作用。

随着其结构的阐明，引发了对能够阻断白三烯可作为哮喘新疗法的新化合物的研究。知名药企默沙东（默克和默沙东两家公司在商标上有千丝万缕的联系，不详细展开）克服种种困难，历经 18 年，终于将第一个白三烯受体拮抗剂推上市，新药叫做「孟鲁司特（Montelukast）」，把两层寓意融于其中。

孟鲁司特 1998 年 2 月在美国上市，被 FDA 批准于成年人以及 6 岁~14 岁儿童，商品名为 Singulair；2000 年 6 月孟鲁司特又被美国药监局进一步批准用于 1 岁以上的婴儿哮喘病患者；2002 年在中国上市，商品名为顺尔宁，是国内市场上唯一一个白三烯受体拮抗剂。

孟鲁司特的作用原理其实很简单。打个比方，白三烯是钥匙，那白三烯受体就是锁。白三烯最终要引起支气管收缩、粘液形成增多、气管壁水肿等反应，那钥匙先要开锁。但是孟鲁司特钠是白三烯受体拮抗剂，它占着锁孔不让插钥匙，于是这种效应就被抑制了。

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不仅如此，孟鲁司特还是一个高度选择性的白三烯受体拮抗剂，与白三烯 D4 和 E4 的半胱氨酰白三烯受体具有高亲和力。现代研究表明，白三烯被各种类型的细胞（例如肥大细胞）排泄，并参与可能导致哮喘和变应性鼻炎的体征和症状的炎症过程中。

基于这种现状，孟鲁司特在治疗某些疾病中发挥着重要作用。一项对照研究显示，与安慰剂相比，接受孟鲁司特治疗的哮喘患者外周血嗜酸性粒细胞计数降低了 9％ 至 15％。在接受孟鲁司特治疗的季节性过敏性鼻炎患者中，外周血嗜酸性粒细胞计数增加了 0.2％，而安慰剂组患者增加了 12.5％。

你可能有注意到上面机理图中还有其他药物，如扎鲁司特、普仑司特、齐留通，这些药能不能替代孟鲁司特呢？实际情况普仑司特只在日本上市，齐留通只在美国上市，获批用于 ≥12 岁儿童；扎鲁司特获批用于 5 岁以上儿童。大多数欧洲国家和我们一样只有孟鲁司特，孟鲁司特才可以用于1岁以上儿童。

孟鲁司特有精神副作用不假，但它的治疗作用亦不可忽略。如果不想用那便不用，如果要用，亦没有其他选择。

孟鲁司特依然在各大指南的推荐之列

现实中真的很难找到一个完美无缺的药品，所谓天然无副作用的话都是骗人的。一个药能不能用关键在于安全和有效，然后权衡利弊选择最佳治疗方案，而不要滥用，目前关于孟鲁司特使用的范围主要是哮喘和过敏性鼻炎相关疾病治疗。

白三烯是引起过敏性鼻炎发病过程中鼻塞、流涕等症状的重要炎性介质，虽然鼻用糖皮质激素是目前治疗过敏性鼻炎的一线治疗药物，虽然孟鲁司特钠疗效不如鼻喷激素，但是也是可选的治疗方案之一，可以减轻季节性鼻炎引起的症状。

另外，白三烯受体拮抗剂具有支气管扩张作用和抗炎作用，虽然哮喘控制的一线用药还是吸入性糖皮质激素，虽然孟鲁司特钠支气管扩张作用不及β2-肾上腺素受体激动药，抗炎作用也不如吸入性糖皮质素（ICS）。但对于哮喘的预防和长期治疗、阿司匹林敏感的哮喘患者治疗、运动诱发的支气管收缩等同样有意义。

也正因为此，孟鲁司特目前依然在各大指南的推荐之列：

1. 《2019 GINA 全球哮喘管理和预防指南》：继续把白三烯受体拮抗剂列为一个选择。

2. 《2017 GINA 全球哮喘处理和预防策略》：白三烯受体拮抗剂在哮喘的升降级治疗中，是除 ICS 之外唯一可单独应用的长期控制性药物。

3. 《2017 NICE 指南：哮喘的诊断，监测以及慢性哮喘的管理》

4. 《上-下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》提到白三烯受体拮抗剂，如孟鲁司特，可用于治疗变应性鼻炎、慢性鼻-鼻窦炎、哮喘、咳嗽变异性哮喘、阿司匹林哮喘、变应性肉芽肿性血管炎等。

当然，不管如何推荐，核心观点还是两条：

1. 孟鲁司特仅用于过敏性鼻炎、哮喘相关疾病的预防和治疗，对其他呼吸道急性感染，如感冒、支气管炎、肺炎的治疗效果则并不明确，不做推荐；

2. 孟鲁司特不在一线治疗方案中，但可用于一线治疗控制不佳的选择。

安全用药不仅仅只关注精神副作用

到这里，相信大家对孟鲁司特的应用范围和精神副作用有了一定认识，可这还不够，相对于大部分药物来说，孟鲁司特还有其特殊性，要完全用好这个药还需掌握另外三点：

1. 「见光死」：孟鲁司特钠稳定性较差，对光、湿、热均不稳定，见光后有效药物成分容易被分解，从而降低药效。所以，孟鲁司特钠颗粒剂需要使用一些不透光的溶媒来帮助孩子服用，比如牛奶、配方奶、果汁等等，唯独不能使用白开水来溶解，但在服药后可以饮水。也正因为孟鲁司特钠见光不稳定，建议在临用时才打开包装袋，并在 15min 内给宝宝服用。同时不建议将 10mg 孟鲁司特掰开当两片 5mg 孟鲁司特使用。

2. 「晚上吃似乎更好」：在夜间和清晨，哮喘症状趋于恶化，并且孟鲁司特的血液半衰期短，平均血浆半衰期为 2.7-5.5 小时，晚上服用能获得最大益处。而对于过敏性鼻炎患者，没有明显的时间差异，可以在早晨或晚上服用。

3. 「易被偷吃，但安全窗较宽」：孟鲁司特属于味道比较好的药物，经常因为存放不当被孩子偷吃，好在这个药物比较安全。2017 年临床毒理学杂志（clinical toxicology）的一篇关于儿童意外超剂量服用孟鲁司特钠（顺尔宁）研究，这个研究分析了 17 年（2000-2016）在美国国家毒物数据中心的数据，5~17 岁儿童单次摄入高达 445 毫克的孟鲁司特钠也极少发现不良反应。仅发现有 1.46% 的人有肚痛。

当然，误服或过量服用的情况我们是不愿意看到的，大家一定要把家里的药物放在儿童不可触及的地方。

警钟长鸣

合理用药需要医患双方努力

最后，希望每一位看到这篇文章的读者都能了解权威机构的用心良苦。「警告」不是「禁用」，警钟长鸣有助于促进合理用药。我们不放过任何一个坏药，也不冤枉任何一个好药。

作为医生，开具孟鲁司特处方前，要严格把握指征，并做好用药交代，帮助家长权衡利弊。作为家长，开始服用孟鲁司特，或增加剂量时，需要注意观察是否出现神经和精神异常，不必过于担心。

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