1．医学营养治疗

医学营养治疗的总体原则：在综合考虑营养需求、体力活动强度、伴发疾病及原有饮食习惯的基础上，遵循个体化原则，限制能量摄入。平衡膳食中，蛋白质、脂肪和糖类提供的能量比，应分别占总能量的15%~20%、25％和60%~65％左右。合理膳食包括改变膳食的结构和食量，如增加谷物、富含纤维素食物以及蔬菜、水果的摄取，低盐、低脂饮食，避免油腻食物和过多零食，少食油炸食品。控制食欲，七分饱即可，尽量采用煮、煨、炖、烤、微波加热的烹调方法。适当减少饮用含糖饮料，养成饮用白水和茶水的习惯。进食应有规律，不暴饮暴食，避免睡前进餐。

饮食治疗措施：低热量减重膳食为女性1000~1200kcal/ d ，或比原来习惯摄入的能量低300~500kcal/ d ；极低热量膳食为低于800kcal/ d ，不适用于儿童、青少年、老年以及妊娠或者哺乳妇女，仅限于少数患者短期治疗，并且需要密切的医疗监护。对于体重稳定的患者，可以采用简便方法，即在习惯饮食的基础上减少15%~30％的能量摄入或每天减少能量摄入600kcal，可以每周减轻体重0.5kg。需要注意，每日摄取1200kcal以下饮食可能导致微量营养素的缺乏。

附：一周食谱表（1200kcal/ d )

2．认知和行为干预

认知行为治疗是一种心理治疗方法，近年来越来越得到关注，目的在于改变患者对肥胖及体重控制的认识，建立信心；同时鼓励患者采取有效地减轻及维持体重的措施。认知行为治疗通常包括：自我管理（如饮食日记），控制进餐过程，强化认知技巧等。建议记录饮食日记，这样可以定量估计每天进食量，促进患者对健康饮食的认知和行为管理。

3．体力活动

体力活动可以增加能量消耗、减少脂肪（特别是腹内脂肪）、增加肌肉和骨组织的量；同时可以降低血压，改善糖耐量及脂代谢。体力活动的目标是减少久坐的行为方式和增加每天运动量。锻炼方案应根据患者的运动能力和健康状况，本着循序渐进和安全第一的原则制订。建议患者每天进行中等强度的体力活动30-60min（心率达到100-120次/min) 。对于减重需要消耗的能量，50%(40%~60%）由增加体力活动来解决，50％由减少总能量及脂肪摄入量来实现。

中等强度体力活动所消耗的热量，女性为3.3~5.1kcal/ min ，低强度活动为1.4~3.2kcal/ min 。如用心率来大致区分，中等强度体力活动时心率为100~120次／min ，低强度体力活动时心率为80~100次／min 。

4．肥胖的药物治疗

经综合生活方式干预无法达到或维持减重目标，或因存在伴发疾病无法进行运动治疗时可考虑药物辅助减重。药物减重目标为降低原体重的5%~10%；减重后维持体重不反弹；使降血糖、降血压、调脂药物能更好发挥作用。儿童、孕妇和哺乳期妇女不宜使用药物减重。

目前正式获准全球范围内临床应用的抗肥胖药物仅盐酸芬特明、盐酸安非拉酮及电利司他三种。盐酸芬特明和盐酸安非拉酮均为中枢性减重药，属去甲肾上腺素能再摄取抑制剂，在美国仅被批准用于短期治疗肥胖症，因其可导致高血压、心动过速，故不可用于有显著高血压或心血管疾病的肥胖人群。奥利司他是一种肠道胰脂肪酶抑制剂，非中枢性减重药，是至今在美国被批准可以用来长期（>6个月）治疗肥胖症的唯一药物。通过与脂肪形成无活性中间体脂基﹣酶络合物，奥利司他可以可逆性抑制胃肠道脂肪酶活性，减少膳食脂肪吸收从而降低体重。

一些降糖药物兼有减重作用，如二甲双胍、胰淀粉样多肽类似物（普兰林肽）、胰升糖素样肽1( GLP -1）类似物（艾塞那肽和利拉鲁肽），可应用于肥胖的2型糖尿病患者，其中以二甲双胍为首选。

疗效评估建议在药物治疗3个月后进行，体重下降在非糖尿病患者＞5%、在糖尿病患者＞3%，视为有效，可继续药物治疗，无效者宜停药，并重新评估整体治疗方案。

5.肥胖的手术治疗

肥胖手术治疗的主要目的是预防和治疗其伴发疾病。对于重度肥胖患者，手术治疗是维持长期体重稳定、改善伴发疾病和生活质量的有效手段。减重手术的指征：BMI >32.5kg/ m 2或 BMI ≥27.5kg/ m 2合并一种并发症。减重手术按照原理可分为减少吸收型、限制摄入型及混合型。目前减重手术多于腹腔镜下施行，手术治疗后需要终生随访。

下期预告：肥胖症饮食治疗的常见误区