各位看官老爷们大家好！我是你们白天搬砖晚上爆肝的小小医家啊！不知道在座各位像我一样的打工狗们加班伏案之后会不会感到肩痛呢？话说，你们老板要是知道你们在上班时间看我的科普，不会扣你们工资吧？好可怕！不像我，我只会心疼各位呀~~话不多说，下面请看小小医家为诸位带来的经典案例：

一、病例

患者：姜某某，男，39岁。

主诉：反复右侧肩关节疼痛2年。 

现病史：患者2年前长时间伏案后后出现反复右侧肩关节疼痛，为求系统治疗，遂来就诊。

现症：右侧肩关节疼痛，上举动作加重，外展、曲肘背伸加重，活动范围受限，眠可，纳可，二便调。

体格检查：右侧肩背部、三角肌处压痛（＋），前臂桡侧中段可触及团块状结节，外展活动受限，曲肘背伸活动受限。

辅助检查：本院右侧肩关节正侧位DR示：右侧肩胛骨前移。

诊断：肩峰撞击综合征。

治疗：

一诊：松解肱右侧二头肌、肱三头肌、喙肱肌、后斜角肌。

四诊：经上次治疗后，右侧背痛基本消失，右上肢曲肘（前臂内旋）外展仍有疼痛，伸直外展疼痛不明显，松解右侧肱桡肌。

十诊：经上次治疗后，肩部疼痛进一步改善，右上肢90°以下外展略有疼痛，松解右侧冈上肌。

二、预后： 患者肩关节疼痛基本消失，活动范围恢复正常。

三、解剖相关：

1.肱二头肌

2.肱三头肌

3.喙肱肌

4.后斜角肌

5.肱桡肌

6.肩胛下肌

7.冈上肌

四、思考：肩关节的每一个看似简单的动作都是多块肌肉协同运动的结果，故而其疼痛也往往是多处肌肉损伤而导致的。患者长期伏案操作电脑，此时肘关节是靠在桌子上的，这就导致肘关节以上的肌群处于不做工状态，作为代偿，肘关节以下的肌群就处在“加班状态”，而为了适应伏案而产生的含胸动作则进一步加剧了肩胛骨的前移和上肢内侧肌群的紧张。

    第一次治疗，患者自述肩关节内疼痛，而非浅表疼痛，且外展受限，故松解肱二头肌、肱三头肌及喙肱肌，从横向和纵向上解除对肩关节的限制；右侧肩背痛，考虑为肩胛骨向前上方移动导致，故松解后斜角肌、肩胛下肌上段外缘。           

    第四次治疗，患者曲肘外展疼痛，排除不变量，考虑变量，猜测病位在小臂，松解肱桡肌，纠正肘关节旋转性错位。

    第十次治疗，患者右上肢90°以下外展略有疼痛，考虑为典型的冈上肌损伤症状。

    总结起来，第一次治疗针对的是肩关节的纵向和横向的制动，第四次治疗针对的是旋转向的制动，而第十次治疗则是针对斜向的制动。这三次针对性的治疗是基于肩关节的解剖结构，还原了一个立体运动的肩关节，我们要明确一点，即任何关节的运动都是立体的，故而要从辨构论治的角度予以对症治疗，多角度的思考辨证，从而在临床上取得更好的疗效。以上所说，仅为个人浅见，欢迎各位看官交流指正。

作者：孟庆森 齐伟 张成 翁俊利 周钰健 刘剑宏