致自己
When your talentcan’t support your ambition,
You should calm downand learn.
When your abilitycannot realize you dreams,
You should practicewith all your heart.
“Ask yourself”
What kind of lifeyou pursue.
内基底段(S7)
内基底段(S7)仅位于右肺下叶，是所有肺段中最小的段。基于其解剖复杂性，内基底段切除手术鲜有报道。手术适应症：原位腺癌、肺转移或位于肺内1/3的良性病灶。
段气管解剖
段气管
分类
内基底段支气管(B7)分为前亚段支气管(B7a)和后亚段支气管(B7b)。B7a位于基底段静脉(V)或下肺静脉(IPV)的前方，而B7b位于基底段静脉(V)或下肺静脉(IPV)的后面。B7a型只有B7a；B7b型只有B7b；B7ab型同时有B7a和B7b。偶有缺乏原始的B7；这个类型被命名为BX7类型。
段血管解剖
段血管
解剖
右肺下叶内基底段动脉(A7)、段支气管(B7) 形态。a .A7a (B7a)型。b . A7ab (B7ab)型。c . A7b (B7b)型。d . AX7 (BX7)型。V.basal 基底段静脉。
V7大部分分支细，汇入下肺静脉(IPV)，无法对其分支模式进行分类。V7通常有两个分支：V7a，是S7a与S7b之间的亚段间静脉；V7b是S7和S8之间的段间静脉。
内基底段支气管(B7) 与内基底段动脉(A7)伴行。常见分为四种类型：B7a型是最常见的类型，共计202例(74.8%)。较既往文献占比大(Yamashita 53.7%; p <0.001, Boyden 22%; p< 0.001)。
B7ab型共计40例(14.8%)，较既往文献占比小(Yamashita 28.5%; p = 0.001, Boyden 58%; p <0.001)。所有B7ab型的病例中，B7a和B7b常共干与A7动脉模式不同。
B7b型共计13例(4.8%)
BX7型占15例(5.6%)。
根据Yamashita的分类，B7b是位于下肺静脉(IPV)后方并横跨其往前。然而，该文章所有B7b病例中，B7b位于下肺静脉(IPV)后方，却无横跨，而是走行于V6和基底段肺静脉之间。
S7切除术
案例1
三维重建后
案例2
三维重建后
案例1(A,B)和案例2(C,D)基于(A, C) 计算机断层扫描中血管造影和支气管造影及(B, D) CT影像结果。B,D影像中红色虚线即代表内基底段(S7).(A=动脉；B =支气管；NTM=非结核分枝杆菌；PV=肺静脉；RLL=右肺下叶；RML=右肺中叶；V =静脉。)
操作
细节
术中照片:(A)暴露动脉段(A7)、支气管段(B7a)、基底静脉(V);(B) S7段选择性通气后;(C) S7切除术后段平面展示。(D) S7切除术手绘图。
保留S7
基底段切除术
案例1
案例2
病例1(a-c)和病例2(d-f)的计算机断层扫描和3DCTBA(three-dimensional computed tomography bronchography and angiography) 。重建后的动脉(红色)、静脉(蓝色)、支气管(黄色)和肿瘤(绿色)合并为一个3D-CTAB图像。GGN (ground-glass nodule)磨玻璃结节，A动脉，B支气管，V静脉，SPV (superior pulmonary vein)上肺静脉，IPV (inferior pulmonary vein)下肺静脉
手术
细节
术中所见病例1 (a - d)和病例2 (e, f) ：a 显露动脉 (A7a、A7b、A10a)；b 高频电刀在S7ab和S8−10之间游离出段间平面(白色箭头示：通气萎陷平面)；c,e 保留S7的基底段切除术后(白色虚线表示段间平面)；保留S7的基底段切除术后肺复张后示意图。
我们的经验
胸部薄层CT发现右肺下叶S7段实性结节，考虑良性可能性大，拟行S7切除。术后病理示：肉芽肿性炎
Mimics 21.0基于3DCTBA重建后右肺各段模型及结节位置
切口选择：常规右肺上叶及中叶切除取第4肋间，其余肺手术取第5肋间，以术者习惯为主。第4肋间切口，器械距操作面近，活动空间欠佳，一般对吻合器摆放要求高者不推荐。第5肋间距操作面远，器械活动度大，但因器械朝向一致易出现打架现象。
单孔器械选择：胸腔止血钳3种，弧度小的我们称之1号钳，弧度大的我们称之3号钳，弧度呈直角的我们称之直角钳，根据脉管系统与切口成角选择弧度适中器械。单孔操作，空间摆放学问大，一般冲吸器带弧度，给予术者以视野及操作空间。胸腔组织钳共2种，长柄及短柄交替使用，长柄多夹持，短柄则多用来倒手。
术者及助手站位选择：常规术者取患者腹侧，扶镜手位于背侧，肺上叶手术一助位于头侧，肺下叶手术一助位于尾侧。
从叶间裂开始，S7位于近心包处，充分打开中叶及下叶间叶裂，游离基底动脉干，并向远端游离，一般近心包的那支动脉分支是A7。术中组织及淋巴结黏连严重，无法充分游离。故先打开肺裂（黄色虚线），注意辨认中叶静脉，其下方间隙与基底动脉间隙形成中叶和下叶的裂。
充分打开肺裂后，叶间淋巴结黏连严重，无法分离，选择先离断A7（快速冰冻决定淋巴结清扫方式）。基于术前规划，可辨认A7及其分支，暴露明显，予直角钳过线，结扎及超声刀离断。
离断A7后，常规B7与其伴行，即A7后方可见B7，与术前规划情况符合，予3号钳充分游离气管后壁
常规钉仓根据组织厚度选择，一般叶支气管选择绿钉，段支气管可选择白钉或者金钉，当然部分段支气管较粗壮，也需要选择绿钉，术者经验占据极大因素。常规单孔手术，一般均需要弧度，血管闭合器宜取可调整角度型号。不仅便于暴露钉仓头端，以确认充分闭合组织，更给予术者以空间，调整段门组织，防止误伤。我们常选择丝线引导，便于手术。
基于术前三维重建结果，可见需离断V7a，因为V7a位于S7段内。目前对于S7及其余基底段段间静脉研究尚欠清晰，无法有一明确界定，目前仅以Hiroaki Nomori, Morihito Okada 的肺段书本定义部分段间静脉，但对于S7手术来说，是不够的。S7与其余基底段大部分均相邻，无法以明确段间静脉界定段间平面。常规我们会选择血管鞘，气管鞘等天然间隙及通气萎陷平面等去解剖出段间平面。常规在段门处，离断段门脉管系统后，可选择提起段支气管，沿气管往肺内游离，直至静脉表面。沿静脉往远端游离后，可见各段间静脉，超声刀及电刀配合游离，理论上，如果游离适当，段间平面抓取准确，创面漏气一般可控。
经15-20min纯氧通气萎陷后，段间平面显露良好。另一方面证明血管及气管离断准确。另外，纯氧膨肺的过程中，一定注意彻底将肺膨胀，否则后续平面显露情况必然受影响。
第一枪选择离断S7与S8、S6之间组织。常规选择蓝色钉仓，钉仓一侧顶住经超声刀及电刀游离后段门。
第二枪选择离断S7与S10之间组织。常规选择蓝色钉仓。
段门解剖
喷胶
留在最后
匠心
就是在重复的岁月里
对得起每一寸光阴
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