姓名:何X性别:男 年龄:46岁 科室:心病科门诊 就诊时间:2024-11-16 10:45 登记号:28198

诉 心慌20天

现病史:患者自诉20天前无诱因出现心慌，阵发性，查心跳慢，血压舒张压偏高，无咳嗽，无头痛，无倦怠，无发热恶寒，无恶心，纳一般，无腹痛腹胀，口不苦，口不干，寐欠安，无腰痛，无双下肢凹陷性水肿，大便日1次，成形，小便淡黄。舌质淡暗红苔薄脉沉涩既往史:高尿酸血症，肌酐高，血压偏高。否认糖尿病、高脂血症等、否认甲亢等。否认乙肝、结核等传染病病史，否认其他手术史，否认其他外伤史，否认输血、中毒史。查P60次/分

2024.11.16本院小肝功能:正常，尿酸UA456.2umol/L,肌酐CREA 122.5umol/L, eGFR(估算肾小球滤过率)eGFR 61.68ml/(min·1.73m),」

门诊诊断:中医诊断:1、心悸(证型:虚实夹杂证)

西医诊断:1. 心悸 窦性心律过缓2.高血压3高尿酸血症4血肌酐高。

治 法:攻补兼施。

黄芪[5g]10袋(5g) 麸炒苍术[5g] 2袋(5g)

升麻[5g]2袋(5g) 人参片[5g] 1袋(5g)

泽泻[5g] 2袋(5g) 陈皮[5g]1袋(5g)

麸炒白术[5g]2袋(5g) 麦冬[5g]1袋(5g)

当归[5g] 1袋(5g) 炙甘草[5g] 2袋(5g)

醋青皮[5g] 1袋(5g) 桂枝[5g] 2袋(5g)

葛根[5g] 3袋(5g) 醋五味子[5g]1袋(5g)

白芍[5g] 2袋(5g) 生姜(代煎用)[5g]1袋(5g)

川芎[5g] 6袋(5g) 生地黄[5g]6袋(5g)

共7剂 用法:水煎服 一次用量:200ml

2024.11.24复诊:心慌减轻，阵发性，无咳嗽，无头痛，精神好转，无发热恶寒，无恶心，纳一般，无腹痛腹胀，口不苦，口不干，寐欠安，无腰痛，无双下肢凹陷性水肿，大便日1-2次，成形，小便淡黄

门诊诊断:中医诊断:1.心悸(证型:虚实夹杂证)

西医诊断:1.心悸、2.血肌酐升高、3.高尿酸血症治 法:攻补兼施

生地黄[5g] 3袋(5g) 山药[5g] 3袋(5g)

山萸肉[5g]3袋(5g) 泽泻[5g]3袋(5g)

牡丹皮[5g]2袋(5g) 黄芪[5g]10袋(5g)

党参片[5g] 3袋(5g) 土茯苓[5g]6袋(5g)

海螵蛸[5g]6袋(5g) 茜草[5g]1袋(5g)

盐巴戟天[5g]2袋(5g) 槐花[5g]2袋(5g)

共7剂用法:水煎服 一次用量:200ml

2024.12.01复诊:心慌未发，无咳嗽，眼睛飞蚊，无头痛，精神好转，无发热恶寒，无恶心，纳一般，无腹痛腹胀，口不苦，口不干，寐安，无腰痛，无双下肢凹陷性水肿，大便日1-2次，成形，小便淡黄。守方

2024.12.10复诊:心慌未发，无咳嗽，眼睛飞蚊，流鼻涕，无头痛，精神好转，无发热恶寒，无恶心，纳一般，无腹痛腹胀，口不苦，口不干，寐安，无腰痛，无双下肢凹陷性水肿，大便日1-2次，成形，小便淡黄。守方

2024.12.18复诊:心慌未发，血压正常，无咳嗽，眼睛飞蚊，流鼻涕消失，无头痛，精神好转,无发热恶寒，无恶心,纳一般，无腹痛腹胀，口不苦，口不干，寐安，无腰痛，无双下肢凹陷性水肿，大便日1-2次，成形，小便淡黄尿量增多。守方

2024.12.28复诊:心慌未发，血压正常，眼睛飞蚊，流鼻涕消失，无头痛，精神好转，无发热恶寒，无恶心，纳一般，无腹痛腹胀，口不苦，口不干，寐安,无腰痛，腰酸，无双下肢凹陷性水肿，大便1-2日1次，成形，小便淡黄尿量增多。 

2024.12.10本院查肾功三项:eGFR(估算肾小球滤过率)eGFR 70.75m1/(min·1.73㎡),酸 UA 461.6umol/L,肌酐 CREA108.7umol/L,

2025.12.28本院查肾功能:肾功三项:eGFR(估算肾小球滤过率)eGFR 78.56ml/(min·173㎡),尿酸463.2umol/L,肌酐99.7umol/L,尿素6.3mmo1/L,门诊诊断:中医诊断:1.心悸(证型:虚实夹杂证)

西医诊断:1.心悸、2.血肌酐升高、3.高尿酸血症

治 法:攻补兼施

处理: 

生地黄[5g] 3袋(5g) 山药[5g] 3袋(5g)

山萸肉[5g]3袋(5g) 泽泻[5g]3袋(5g)

牡丹皮[5g]2袋(5g) 黄芪[5g]10袋(5g)

党参片[5g] 3袋(5g) 土茯苓[5g]6袋(5g)

海螵蛸[5g]6袋(5g) 茜草[5g]1袋(5g)

盐巴戟天[5g]2袋(5g) 槐花[5g]2袋(5g)

共7剂用法:水煎服 一次用量:250ml

患者因心慌就诊，其多年顽固性血肌酐升高逐渐下降见封面图。