XX 男 32岁 登记号:157115 初诊时间:2024.02.09 因尿少下肢水肿2月就诊。
患者自诉：于2月前因心肺复苏后出现尿少、下肢水肿，行血液透析（目前仍透析2天1次，一周3次）。刻诊尿少、下肢凹陷性水肿，无心慌，无夜间胸闷呼吸困难，纳可，口不干，无咽喉不适，无手心发热，寐安，大便日1次成形，小便量300ml/24小时，舌质暗红，苔薄黄，舌底静脉轻度曲张，脉沉数。查体重140斤（原180斤）,175cm，BP150-160/110-120mmHg 精神软，言语低微，面色惨白，轮椅送入。既往史:2017发现高血压病3级(氨氯地平片、)，2023.10.24发现肾衰（目前透析2天1次，一周3次），2023发现心衰（EF 47%），2023.12月出现呼吸困难（新冠感染）行ICU抢救治。严重贫血。
中医诊断：1. 肾衰(证型：虚实夹杂证)
西医诊断：1. 肾衰-尿毒症（透析中） 2，肾性贫血（重度），3高血压病3级极高危，4.心力衰竭
治法:益肾祛湿 处方：当归芍药散合生脉饮加减：
当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 西洋参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g蒲公英30g 草果仁10～等。
共7剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
2024.02.26复诊2诊：水肿减轻，行走较前有力，咳嗽，少许痰白，无心慌，自汗出，视物欠清晰，腹胀，寐欠佳，夜间呼吸困难，双足刺痛感，倦怠乏力，纳可，上周血透三次(2天1次，分别为3000ml,2500ml,2500ml);24小时尿量200-250ml，大便日2-3次，稀软。舌质暗红，苔薄黄，舌底静脉轻度曲张，脉沉数。治法：益肾祛湿。其足痛加桂枝，咳嗽加桔梗陈皮。
处方：守方2月9日方加桂枝10g桔梗10g 陈皮10g 即
当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 西洋参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g蒲公英30g 草果仁10g麸炒白术10g地龙10g全蝎等
共7剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
2024-03-04复诊3诊：咳嗽，少许痰白明显好转，夜间呼吸困难，无心慌，自汗好转，视物欠清晰，倦怠乏力，腹胀肠鸣、双足刺痛感减轻，水肿减轻，寐转安，行走较前有力，血透3次(2000ml 3000ml 1500ml);24小时尿量200-450ml,纳可，大便日2-3次，稀软。舌质暗红，苔薄黄，舌底静脉轻度曲张，脉沉数。
处方：守方2月26日方加 加丹参15g升麻5g即
当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 西洋参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g蒲公英30g 草果仁10g麸炒白术10g地龙10g全蝎5g 桂枝10g桔梗10g 陈皮10g丹参15g升麻5g
共7剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
其后门诊随诊6诊：近期感冒后有反复发烧，查血色素47g/L，胸腔积液。余同前。
处方防己黄芪汤加成：
防己颗粒 8克 黄芪颗粒 8克 甘草颗粒 3克 麸炒白术颗粒 6克 生姜颗粒 3克大枣颗粒 5克茯苓颗粒 6克 泽泻颗粒 6克 人参颗粒 3克 共3剂 用法:冲服 一次用量:100ml
2024-03-26复诊7诊：于外院输血后血色素66g/L，双下肢稍肿，胸腔积液消退.
处方：防己颗粒 8克 黄芪颗粒 8克 甘草颗粒 3克 麸炒白术颗粒 6克 生姜颗粒 3克大枣颗粒 5克茯苓颗粒 6克 泽泻颗粒 6克 人参颗粒 3克 肉桂颗粒 2克猪苓颗粒 6克 盐巴戟天颗粒 3克山萸肉颗粒 3克 五味子颗粒 3克
共3剂 用法:冲服 一次用量:100ml
2024-03-29复诊8诊：体力恢复，胃纳好转,双下肢肿胀消退，尿量700-900ml/24H，治 法:益肾祛湿 守26日方防己颗粒 8克 黄芪颗粒 8克 甘草颗粒 3克 麸炒白术颗粒 6克 生姜颗粒 3克大枣颗粒 5克茯苓颗粒 6克 泽泻颗粒 6克 人参颗粒 3克 肉桂颗粒 2克猪苓颗粒 6克 盐巴戟天颗粒 3克山萸肉颗粒 3克 五味子颗粒 3克共3剂 用法:冲服 一次用量:100m
2024.05.12 复诊14诊 守方，
另外开始使用： 发酵虫草菌粉3g/袋，一天一次。
2024.05.19复诊15诊：扶正：小便日1400ml左右，血压稍高，大便日2-3次,稀软便。
守5月12日方 去代赭石，加 盐巴戟天10g炒鸡内金10g旋覆花10g 包煎
2024.06.17 复诊17诊：小便日1400ml左右，透析改为两次，每次1000ml，腿麻好转，大便日2-3次,稀软便。
处方：当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 人参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g 熟地黄15g鸡血藤30g炙甘草6g 麸炒白术10g木香10g（后下）砂仁6g（后下）炒僵蚕10g姜黄10g炒鸡内金10g仙鹤草15g
2024.06-24复诊18：Hb 110g/L，小便每日1500ml （严重贫血逐渐纠正）。
处方：当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 人参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g 熟地黄15g鸡血藤30g炙甘草6g 麸炒白术10g木香10g（后下）砂仁6g（后下）炒僵蚕10g姜黄10g炒鸡内金10g仙鹤草30g 烫狗脊15g 14剂 水煎服，日2次。
另外，发酵虫草菌粉3g/袋 1袋冲服 ，一天1次。
其后守方3周
2024-08-02复诊20诊：患者小便每日1600-2000ml，气力恢复。水肿明显消退，透析量改为800ml。腹中肠鸣漉漉，易嗳气反胃；胃纳可；晚上口干；怕冷，脱发，大便日2-3次,稀软便。降压药改用沙库巴曲缬沙坦。
实验室检查：2024年07-19复查尿常规提示 尿潜血±，尿蛋白1+，透前肌酐534.1umol/L，eGFR 11.5ml/min•1.72㎡，PTH 10pmol/L，Hb 100g/L；尿微量白蛋白肌酐比：728.62mg/g Cr。心脏超声提示：三尖瓣重度反流，下腔静脉内径20mm，吸气末塌陷率＞50%。心电图：ST段改变。
处方：当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 人参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g 熟地黄15g鸡血藤30g炙甘草6g 麸炒白术10g 麸炒薏苡仁30g 青葙子10g炒鸡内金10g 郁金10g地龙15g
共7剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
其后守方。
2024.08.19 复诊22诊：每天正常活动7小时，劳累后偶有脚肿。食欲可，呃逆，肠鸣、矢气多、大便稀2次/天，怕冷，脱发减轻。尿量1400-2200ml/天。
处方：当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 人参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g 熟地黄15g鸡血藤30g炙甘草6g 麸炒白术10g 麸炒薏苡仁30g 青葙子1等
发酵虫草菌粉(Cs-4)[3g/袋]1袋 冲服 一天3次。
共12剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
2024.8.30复诊23诊：每天正常活动7小时，劳累后偶有脚肿,怕冷，脱发减轻,食欲可，呃逆，肠鸣、矢气多、大便成形，尿量1600-2200ml/24小时。
试验回报：2024-8-20复查 血肌酐556.9umol/L，血钾 5.37mmol/L，白蛋白38.9g/L，eGFR 10.79ml/min•1.72㎡，Hb 130g/L，甲状旁腺激素10.10umol/L，NTProBNP 4222.24pg/ml。
守方 ：当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 大黄5g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 人参10g（另煎兑服）麦冬10g 醋五味子10g黄芪30g干益母草30g黄连片6g姜半夏10g 熟地黄15g鸡血藤30g炙甘草6g 麸炒白术10g 麸炒薏苡仁30g 青葙子10g炒鸡内金10g姜厚朴10g
发酵虫草菌粉3g/袋 1袋 冲服 qd
共7剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
其后守方加减。
2024.10.09复诊28诊 尿量1800-2400ml/日，怕冷、脱发减轻、体重较前增加,呃逆减轻，咽痛,久坐后下肢水肿，每周透析2次,已停用利尿剂。血压130/90mmHg左右。
实验室回报 血红蛋白130g/L,透析前肌酐5血红蛋白130g/L,透析前肌酐533umol/l，透析后肌酐289umol/l
共7剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
发酵虫草菌粉(Cs-4)[3g/袋] 1袋 冲服 bid
2024.10.28复诊29诊:咽痛消失，心慌，步行入诊室，大便1-2日1-2次，尿量1600-3000ml/24h，每周透析2次。脱水300ml。舌质暗红 苔薄黄 舌底静脉轻度曲张，脉沉数。
实验室回报：2024.10.26中山大学附属第五医院：透前肌酐578.40umol/l 尿素19.91mmol/l, 尿酸374.20umol/l, K 5.38mmol/l,eGFR 10.23ml/min•1.72㎡ 血常规提示 RBC 3.96*10^12/L,HB 116 g/L 甲状旁腺素20.30pmol/l 高。
建议每周透1次。
当归15g 川芎10g赤芍15g 茯苓30g泽泻10g 怀牛膝15g盐车前子30g 荷叶15g 茵陈15g烫水蛭5g 人参10g（另煎兑服）麦冬10g醋五味子10g黄芪30g干益母草30g 黑顺片10g(先煎) 炒六神曲10g生地黄15g桂枝10g 麸炒白术15g大黄5g草果仁10g姜厚朴10g炒鸡内金10g蒲公英15g共14剂 用法:水煎服 一次用量:200ml
发酵虫草菌粉3g/袋， 1袋 冲服，一天二次。
[按语]：本案为随师门诊病例，患者年轻，高血压病未控制好，其后发生心脏猝停行心肺复苏后，出现肾衰竭，血透每周3次，同时并发严重贫血难以纠正，以及心力衰竭和高血压病3级。临床表现以尿少、下肢凹陷性水肿，小便量少，仅有300ml/24小时，精神软，言语低微，面色惨白，轮椅送入。BP150-160/110-120mmHg。中医诊断为肾衰，虚实夹杂证，以正虚为主，处方给以当归芍药散合生脉饮加减，并且贯彻整个病程，期间感冒时给以防己黄芪汤加减，呃逆严重加旋复代赭汤，并在病程中给以发酵虫草菌粉冲服。患者的严重贫血(Hb 47g/L)于2024年06月24纠正为Hb 110g/L，获得缓解；尿量逐渐增多，由初始的300ml/24h于2024年05月19日增加到1400ml/24h左右；透析于2024年06月17日由每周3次改为每周2次，每次1000ml。持续治疗8个月，随访到2024年10月28日尿量达1600-3000ml/24h，每周透析2次。脱水仅300ml。透前肌酐稳定在578.40umol/l，Hb 116 g/L,RBC 3.96*10^12/L，eGFR 10.23ml/min•1.72㎡。患者水肿消失，精神好转，每天可活动7小时而不累,血压平稳，病情稳定获得临床缓解。
