视神经起病，发展至全脑全脊髓的青少年胶质瘤如何治疗？
组织病理低级别，分子病理高级别的胶质瘤，复发进展如何治疗？
间变少突胶质细胞瘤核磁的异常信号，是快速进展导致脑脊液播散和复发还是治疗反应？
罹患胶质瘤，对每一位患者以及每一个患者家庭都是巨大的心理负担。复查中的一些异常的磁共振表现，是肿瘤复发，还是治疗有效的反应，需要准确的预判。如何确认复发，后续的治疗包括放化疗，电场，靶向，临床试验，除了指南的推荐，医生的经验，还要考虑患者的经济情况，生活质量情况，社会活动情况等等。
正是针对这些或疑难罕见、或常见但诊治棘手的病例，国内神经外科领军医院天坛医院和深圳唯一的广东省高水平神经外科，深圳市第二人民医院的联合多学科诊疗“北京天坛-深圳二院疑难脑胶质瘤多学科诊疗（MDT）”在2021年1月27日得以召集召开。
MDT召集人是北京天坛医院的江涛教授和深圳市第二人民医院的李维平教授。
秘书（联系人）及会议主持是深圳二院脑胶质瘤中心负责人陈凡帆教授。
参会专家还有天坛医院放疗科主任邱晓光教授，神经外科陈宝师教授，深圳二院病理科刘霞教授，刘静医生，影像科夏军教授，深圳人民医院放疗科李子煌教授。
还有两位重量级胶质瘤领域治疗嘉宾，分别是唐都医院王樑教授和中山大学附属肿瘤医院赛克主任。
国家卫健委脑胶质瘤诊疗规范（2018版）
MDT的开展，各位专家都是百忙中抽出时间来阅片，阅读资料，整理思路。在准备阶段也需要详尽准备，不断完善。
MDT前准备
病例准备和患者沟通
病例准备和专家沟通
邱晓光教授致辞后进入病例讨论环节。
病例一
陈凡帆教授汇报诊治过程，夏军教授详细分析病例影像特点，病理科刘静医生分析病理结果。随后各位专家各抒己见，对病例诊治提出了宝贵意见。
天坛医院邱晓光教授认为病例十分罕见，疾病发展的病程中在早期可能病理改变也不典型，故对于首次活检阴性的患者，应考虑在事宜时期进行二次活检。对于如此广泛的病灶，局部治疗效果有限，病理提示MGMT启动子甲基化，使用替莫唑胺是可以的，同时可以联用激素。
天坛医院陈宝师教授认为诊断上胶质瘤是成立的。同时赞同邱晓光教授的意见，在首次活检阴性，强烈建议二次活检。对于此类弥漫性全神经轴病变的胶质瘤，预后不佳，患者没有中线基因的表达，算是稍微幸运的结果。是否放疗遵从放疗专科意见，是否可以考虑放疗同时联用贝伐珠单抗。化疗可以尝试TMZ+CV方案，或者尝试铂类。
唐都医院王樑主任认为有以下几个方面要考虑，首先，单纯视路胶质瘤弥漫至全中枢十分少见。其次，2016版WHO中枢神经系统肿瘤病理分类虽然取消了大脑胶质瘤病这一诊断，但在此例有此种倾向。再者，应注意患者基因检测有没有NF-1突变，患者皮肤有无牛奶咖啡斑，对于患者后续治疗和近亲中的肿瘤发生机会有预示作用。然后，神经内科的会诊和参与仍不可少，警惕炎性/免疫性疾病的可能。最后，治疗上替莫唑胺，合适的靶向药物作为首先考虑。
中山大学肿瘤防治中心赛克主任认为此例肿瘤可能有特定基因驱动，基因检测有必要。治疗上局部治疗作用有限，基底节病灶是否可以考虑追加放疗，全身化疗，靶向治疗为主。
李子煌教授认为患者表现为多发全中枢胶质瘤，目前经过试行一周期替莫唑胺化疗，状态有所改善。单纯放疗照射野范围大，骨髓抑制等并发症发生率高。药物治疗是适宜的治疗手段，TMZ或者有基因检测支持的靶向药物可以选择。放疗联合贝伐可以作为后续病情有变化时的选择。
李美香教授认为后续治疗需要考虑患者家属的意愿以及充分沟通。儿童的化疗耐受性较成人好，是化疗治疗的优势。化疗方面没有标准方案，TMZ联合CCNU，化疗联合靶向，或者某些情况下PARP抑制剂联合TMZ均是可尝试方案。具体可患者来复诊时进行商讨决定。
结论
诊断：弥漫星形细胞瘤，WHOIII级，IDH基因野生型
治疗：以全身治疗为主，局部治疗为辅。TMZ或TMZ联合靶向药物（结合分子检测结果）或者贝伐，TMZ联合CV方案，TMZ联合CCNU可考虑。颅内局部病灶必要时可考虑局部施行放疗。
后续随访及结果补充
患者最终基因检测报告在两天后发出，如王樑主任所料，患儿有NF-1的突变和基因驱动。
幸运的是，患儿有临床上常用的靶向药物匹配。
以MDT结果为指导，患者下一步诊治：
1、复查全中枢核磁，了解病变情况。
2、TMZ联合靶向药物。
3、营养支持，心理调适。
病例二
刘玉飞博士汇报诊治过程，夏军教授详细分析病例影像特点，病理科刘静医生分析病理结果。随后各位专家各抒己见，对病例诊治提出了宝贵意见。
邱晓光教授认为患者核磁强化病灶考虑为放射性坏死可能性偏大，建议继续随访，但应密切随访。陈凡帆教授对残腔后方强化考虑放射性改变，并已予患者随访一月，但胼胝体处强化灶是否考虑为病灶进展。邱教授认为仍在放疗靶区，如果甲基化患者替莫唑胺可以作为优选，或者使用交替方案。
赛克教授认为可以考虑手术，获取病理，明确考虑有复发，MGMT阴性单纯化疗无效，可以考虑瑞戈非尼，安罗替尼，另外可以考虑进入临床研究。目前中山大学附属肿瘤医院陈忠平教授在开展的TG02临床研究是MEK下游靶点，可能会有一定效果。总体倾向于在替莫唑胺基础上加用靶向治疗。
陈宝师教授如果MGMT甲基化可以使用替莫唑胺，电场可以考虑。可以使用指南推荐的瑞戈非尼。目前虽然考虑可能有复发，病灶还不算太大或者明显，继续观察也是可以的，复查时间不宜太久。
以MDT结果为指导，患者下一步诊治：
1、放射性坏死和肿瘤复发并存，故或密切随访，或开始适宜靶向治疗
2、与患者家属沟通，考虑使用瑞戈非尼，并3月初复查核磁。
3、营养支持，心理调适。
病例三
刘玉飞博士汇报治疗经过。夏军主任分析患者影像，结合弥散，灌注成像，认为患者右侧脑室额角室管膜强化及后方胼胝体透明隔结节强化病灶，目前不考虑肿瘤性改变。
赛克教授认为患者病理为间变少突，预后相对较好。目前术后两年余，结合病程，放疗靶区，影像学无占位效应等，暂时不考虑复发。建议继续随访。
李子煌教授认为病灶均在放疗靶区内，不排除迟发性放射性损伤可能，可考虑性蛋氨酸PET-CT协助明确诊断。
李美香教授同意赛克和李子煌教授意见。认为目前病灶无占位效应，不能确定为肿瘤复发，建议继续观察。
以MDT结果为指导，患者下一步诊治：
1、目前病灶暂不支持复发表现。
2、密切观察病情，复查核磁。
3、营养支持，心理调适。
邱晓光教授总结，本次MDT病例经过精心准备，资料详实完善，讨论充分，既对患者诊治有实质性的意义，又对疑难复发胶质瘤的治疗提供了共同学习、探讨的机会，应当按照MDT的宗旨，定时，定期开展。
陈凡帆教授最后致谢各位专家，也祝网络上收看的专家同道们新年愉快，患者朋友们能找到合适的治疗方案。
结语
几家欢乐几家愁，有的病例看似绝望，却没有高恶性基因的表达，还有敏感的化疗和靶向药物，有的病例看似偏良性，却不能大意，需要更为激进的治疗，有的病例则让患者从复发阴影中走出来。
虽然这只是一次MDT，只是脑胶质瘤患者整个治疗环节中的微小一环。但是，我们希望这样微小的环节连接起来，形成脑胶质瘤患者治疗中尽可能完善、全面的治疗方案，为疑难胶质瘤患者的诊疗尽医者最大的努力。
