临床上不同的帕金森病（PD）患者疾病进展的速度各不相同，故诊断时对PD进行临床亚型区分有重要的实际意义，有助于评估患者的病程及对生存的影响。但如何根据PD诊断时的临床亚型来预测疾病进展和神经病理？近期在国际著名专业杂志JAMA Neurology上发表的一项研究回答了上述问题。

试验设计和定义

2009年1月至2017年12月期间，对111例经尸检证实的PD患者（其中男性67例）进行回顾性队列研究，诊断时的平均年龄62.5±11.5岁。基于运动症状严重程度、快速眼动睡眠行为障碍（RBD）、自主神经功能异常和认知功能障碍等临床信息，将患者分为：轻度运动为主型、中间型以及弥漫恶化型三个亚型组。其中：

①自主神经功能障碍:存在持续超过6个月的以下任何2种症状或体征：泌尿系统症状、便秘、上消化道功能障碍、直立性低血压、出汗异常或男性勃起功能障碍；

②认知功能障碍：根据日常生活任务的损害程度从轻度认知障碍到重度痴呆进行分级。

临床评估

为了评估疾病进展，记录了从诊断至死亡（存活）的时间和从诊断至特定疾病里程碑事件发生的时间，里程碑事件包括：

①经常跌倒；

②轮椅依赖；

③痴呆（显著影响日常生活的认知障碍）；

④养老院安置护理（作为整体残疾的衡量指标）。

结果

1.轻度运动为主型：诊断时年龄明显更小，对左旋多巴反应更好，接受了更高的左旋多巴等效剂量治疗；

2.弥漫恶化型：年龄较大，几乎均为男性，对左旋多巴的反应较差，生前常被误诊为非典型帕金森综合征（11例诊断为MSA、5例诊断为PSP）；

3.弥漫恶化型疾病里程碑事件发生较早，生存率低；

4.疾病确诊时的年龄是不同亚型间唯一具有统计学意义的附加变量；

5.各亚型显示不同的路易小体和AD相关的神经病理进展，疾病病理进展速度各不相同。

结论和意义

1.根据患者运动症状严重程度、RBD、自主神经功能异常和认知功能障碍等临床关键信息进行PD亚型分型是可行的，可准确预测患者疾病进展及预后；

2.未来的PD亚型分类系统应当还包括患者确诊时的年龄;

3.不同病理改变是临床亚型的重要决定因素，参与了临床异质性发生。

研究的优势和局限性

1.有长期纵向定期的随访记录和详细的神经病理学结果;

2. 为了限制潜在的各种偏倚，该研究使用了严格的排除标准，仅选择具有来自医院PD专家的详细且定期随访更新的临床信息的最新病例;

3.有一些症状表现，尤其是对临床实践无显著影响的轻度非运动症状，可能被忽略。

结合本研究，谈谈个人临床体会：基于运动症状和非运动症状的亚型分型，对临床帕金森病患者和从事运动障碍的医生，还是有非常重要的意义。该新亚型包括起病时的年龄、运动症状和主要的非运动（RBD、自主神经功能异常和认知功能障碍）。比如，当在临床上首诊年龄大起病的患者，如果运动症状相对较重，那就提醒我们需要同时重点关注患者有没有RBD、自主神经功能异常和认知功能障碍中的一项或几项，并应该尽可能评测其严重程度，如果占的项目越多，每一项的评分越高，那就提示该患者病情可能进展会相对更快，药效可能也会相对较差一些，从而做到心中有数，区别对待，实现真正的个体化治疗，尽可能改善患者生活质量。反之，遇见年轻起病，而运动症状也较轻的患者，如果上述的非运动症状项目占比少，每一项评分低，我们就应该采用“最小剂量维持尚佳状态”和“细水长流”原则，尽可能延迟运动并发症的发生，从而让患者更久获益。