甲亢的定义
甲状腺功能亢进症（甲亢）指由于甲状腺本身原因造成的甲状腺激素不适当合成或分泌增多导致的甲状腺毒症。其中以Graves病最为常见，约占所有甲亢的80%以上。
在甲亢病因的鉴别诊断中，TRAb、131I摄取率和甲状腺超声具有很好的价值。虽然TRAb阴性不能区分其他病因，但TRAb阳性则可确诊Graves病。
甲亢的治疗方法
尽管近年来有一些新的治疗方法出现，临床上主要的治疗方法仍然是抗甲状腺药物治疗（ATD）、131I治疗和手术治疗三种。
不同的国家地区、不同的专科医师采用甲亢治疗方法的比例有较大差异，与20年前比较，美国采用131I治疗的比例有较大下降，中国则有所上升。美国医生选择治疗方法的比例分别为ATD 53.9%、131I45%、手术0.7%。中国尚无权威的大规模调查数据，据小范围调查的比例分别约为ATD 60%、131I35%、手术5%。
01
ATD治疗
国内主要是2种药物，甲巯咪唑片（MMI）和丙基硫氧嘧啶片（PTU）。因美国FDA曾警告PTU有爆发性肝细胞坏死的风险，尽管这种情况的发生率很低，但仍明显影响了临床医生的用药选择。临床上MMI占97.3%，PTU仅占2.7%。PTU主要应用于：妊娠早期、甲状腺危象、MMI过敏或不敏感而又拒绝131I治疗或手术治疗。一般不用于儿童。
鉴于妊娠早期ATD治疗有致畸的可能性，如果妊娠前患者的甲功控制理想、ATD剂量较小，可考虑在确诊怀孕后妊娠早期内暂停ATD，每周监测甲功和患者甲亢症状。如必须要在妊娠早期应用ATD，则选择PTU，妊娠中、晚期可换为MMI。
建议ATD初始治疗时测定TRAb基线值，用于ATD疗效、预后以及转换治疗方案时评估。
02
131I治疗
131I治疗甲亢是以达到非甲亢状态为目的。131I治疗属于破坏性治疗，在治疗后有一个症状加重的过程，因此对重症甲亢131I治疗前/或后，应使用ATD进行适当控制。如患者对ATD过敏，则应用碘剂 (如碘化钾溶液)可提高治疗的安全性和缩短病程。131I治疗后未完全缓解者，口服碘化钾有助于提高缓解率、一定程度上可避免再次131I治疗。
131I治疗前应对严重基础疾病和/或并发症给予充分治疗。如房颤、心衰、严重感染、控制较差的糖尿病、严重肝肾功能不良、粒细胞血小板减少等，待病情相对稳定后再行131I治疗。
儿童和青少年不是131I治疗的禁忌对象，但5岁以下儿童避免使用131I治疗，应首选MMI。
03
手术治疗
除了传统的手术方式外，近年来的腔镜、微创等术式也逐步得到了应用。
甲亢治疗方法选择建议
在选择甲亢治疗方案时应综合考虑患者病情，如甲状腺大小、病情轻重、病程长短、有无并发症等，重视对甲亢临床表现的评估，尤其是对潜在的心血管系统和神经肌肉系统并发症的评估，同时最终的决定应融入患者的个人价值观和倾向性。个体化治疗方案可以是不同治疗方法的组合，而不是分割开来。
01
抗甲药物治疗适应证
（1）甲亢缓解可能性大的患者（尤其是女性、轻度甲亢、甲状腺轻度肿大、病程较短、TRAb阴性或低滴度的患者）；
（2）妊娠期患者；
（3）儿童青少年患者；
（4）年老体弱者；
（5）有手术禁忌证或手术风险高者；
（6）合并活动性突眼者（TAO），特别是中、重度活动性TAO；
（7）甲亢术前、131I治疗前准备者；
（8）ATD治疗1-2年以上没有缓解但可耐受ATD治疗、不适合手术或131I治疗适应证的儿童患者；
（9）预期寿命较短者；
（10）有颈部手术史或外照射治疗史的患者；
（11）无法接受终身T4 替代治疗者。
02
131I治疗适应证
（1）中、重度甲亢、或病程较长者；
（2）ATD治疗疗效差、或反复复发者；
（3）ATD过敏，或有其他治疗过程出现的不良反应者；
（4）合并有白细胞/血小板减少、肝肾功能受损，且不处于进展期者；
（5）合并肝功能严重损伤但有人工肝治疗者；
（6）合并甲亢性心脏病，且心律失常、左心衰竭得到控制者；
（7）合并周期性低钾性瘫痪、或右心衰竭、肺动脉高压或充血性心力衰竭者；
（8）合并稳定性TAO，或轻度活动性TAO者；
（9）合并中度活动性TAO、且不适宜ATD或手术治疗者；
（10）有手术禁忌证或手术风险高者；
（11）老年患者；
（12）计划半年后妊娠者；
（13）毒性多结节性甲状腺肿、功能自主性甲状腺腺瘤患者；
（14）ATD治疗1-2年以上没有缓解且无法耐受ATD治疗的儿童青少年患者；
（15）合并慢性淋巴细胞性甲状腺炎，ATD治疗疗效差或有其他不良反应、且131I摄取率正常及增高者；
（16）甲亢术后复发者。
03
手术治疗适应证
（1）重度甲状腺肿大(≥80g)、且有压迫症状或体征者；
（2）已证实或怀疑伴有甲状腺癌的结节患者；
（3）妊娠中期、且不宜ATD治疗者；
（4）131I摄取率较低、且不适宜ATD治疗者；
（5）合并中、重度活动性TAO者；
（6）合并甲状旁腺功能亢进症者；
（7）计划在半年内妊娠者；
（8）不耐受ATD治疗且不接受131I治疗或有131I治疗禁忌证者；
（9）毒性多结节性甲状腺肿、功能自主性甲状腺腺瘤患者；
（10）TRAb水平非常高者。
