腿上长了“蜘蛛”和”蚯蚓“及“老烂腿”
一．什么是下肢静脉疾病？
下肢静脉疾病是一种常见的血管外科疾病，病因常与遗传因素相关，并且长时间站立工作和重体力劳动等可以成为诱因。下肢静脉曲张可以是许多不同病变所共有的一种临床症状。
二．解剖及分类
l.浅静脉系统解剖
（1）大隐静脉解剖
大隐静脉收集足/小腿和大腿内侧以及大腿前部浅层结构的静脉血，起自足背静脉网内侧，经内踝前方1cm上行至小腿前内侧，沿小腿内侧伴隐神经上行，绕股骨内侧髁后方约2cm，进入大腿内侧部，进入大腿后侧与内侧皮神经伴行，再沿内侧上行，并逐渐转前方，最后于耻骨结节下外方3-4cm穿隐静脉裂孔汇入股静脉，其汇入点叫隐股点。
（2）小隐静脉解剖
小隐静脉收集足/小腿和大腿外侧以及小腿后部浅层结构的静脉血，起自足背静脉网外侧，通过足外缘，绕过外踝后方，上升至小腿后方，先沿跟腱外缘行进，继至跟腱与腓肠肌浅面，在小腿后面正中线上行，至小腿上部腘窝下角穿过深筋膜，上升一段后汇入腘静脉，上段通过腓肠肌的两头之间，最终汇入腘静脉，此处的体表投影位置多位于腘窝皮肤横纹之上2.5cm处。
（3）交通支静脉解剖
交通支静脉系浅静脉之间连接的静脉而言，大/小隐静脉有两个主要的交通支，位于小隐静脉中上段。
（4）穿通支静脉系统
亦称穿支静脉，是深静脉与浅静脉之间的交通血管，分为足部的交通静脉/小腿的交通静脉/大腿的交通静脉等。
2.分类
(1)按病变原因 原发性：单纯性大隐静脉曲张
继发性：血栓形成后综合症
(2)按病变部位 大隐静脉瓣膜功能不全
深静脉瓣膜功能不全
交通静脉瓣瓣膜功能不全
三．致病因素
v 家族史
v 长期站立工作
v 体型高大、粗壮或者肥胖
v 妊娠
v 饮食习惯
v 腹压增高
v 坐位工作
四．临床表现及诊断分级
下肢静脉曲张的临床分级可分为C0-C6共7级。临床分级中每一级都被进一步分为有症状的和无症状的，症状包括疼痛，收紧感，皮肤刺激感，沉重感，肌肉痉挛等。
CEAP分级之临床分级（clinical，C）（图一）
A:C0级：无可见的或明显的静脉疾病体征；B：C1级：毛细血管扩张或蜘蛛网样静脉曲张（“蜘蛛”）；C:C2级：浅静脉曲张,直径≥3mm（“蚯蚓”）；D:C3级：水肿；E:C4a级：皮肤色素沉着或湿疹；F:C4b级：脂性硬皮病或白色萎缩症；G:C5级：愈合的溃疡；H:C6级：活动的溃疡（俗称“老烂腿”）。
五．全方位综合治疗
l.非手术治疗
(1)物理治疗：抬高下肢、垫脚运动适当体育锻炼等，循序渐进的运动用于恢复肌肉泵功能和改善下肢症状。
(2)药物治疗：促进静脉回流、提高静脉张力。常见的药物包括香豆素类/黄酮类/七叶树籽提取物以及其他植物提取物。地奥司明是一种纯化的微粒类黄酮碎片，可以作用于白细胞和血管内皮，起到抗炎和降低血管通透性的作用，从而减轻水肿。七叶树籽提取物在短期内能减轻CVD腿部水肿和疼痛，效果和弹力袜相近。
(3)弹力支持：弹力袜或弹力绷带
CEAP分级为2-6应考虑使用弹力袜。其目的是可提供逐渐增大的压力来对抗静脉高压的流体压力。使用压力达到30-40mmHg的弹力袜可以显著改善疼痛/水肿/皮肤色素沉着等情况。使用弹力袜不仅能促使溃疡愈合还能防止溃疡复发。但是加压治疗对于下肢动脉狭窄（踝肱比小于0.5）或闭塞的患者是禁忌使用的。
2.手术治疗
（l）针对浅静脉曲张：
I.大隐静脉高位结扎加点式剥脱术
CEAP临床分级为2-6级的隐静脉功能不全的标准手术治疗方式。
II.硬化剂注射治疗
定义和治疗目标：硬化剂治疗是一种将化学药物注入曲张静脉．使之发生无菌性炎症继而纤维性闭塞的方法．分为液体、泡沫硬化剂两种类型。治疗的目标是将曲张的静脉转化为纤维条索、消除静脉曲张、改善病理性血流动力状态、缓解静脉高压．同时达到美容的效果。
II.激光闭合术
静脉腔内激光闭合术（endovenous laser ablation，ELA）治疗原理：应用400um或600um裸头光纤或头端带保护的光纤对靶静脉释放能量，使静脉腔内血液沸腾产生蒸汽泡，蒸汽泡的容积及激光热量传导，对静脉内皮造成损失，并引起炎症反应，导致血栓形成使静脉管腔闭合并最终纤维化。
III.射频消融术
腔内射频消融术（endovenous radiofrequency ablation，RFA）与ELA类似，它也是腔内热消融技术的一种形式，其治疗原理为：通过射频发生器和专用的电极导管产生热能，造成与发射电极接触的有限范围内的局部组织高热，导致血管内皮损伤，静脉壁胶原纤维收缩直至血管闭合及静脉内血栓形成，并最终纤维化而使静脉管径闭锁。
(2)针对深静脉瓣膜功能不全
手术方法：一类是针对“瓣膜病变”的静脉瓣膜内开放手术，包括静脉腔内瓣膜修复术，静脉瓣膜移植术；另一类是针对“静脉壁病变”的静脉壁外部手术，包括静脉瓣膜包裹环缩，戴戒术，腘静脉肌瓣替代术，静脉外瓣膜修复成形术，旨在缩小静脉管腔周径，以达到阻止反流的目的。
（3）针对穿支静脉功能不全：内镜下穿支静脉结扎术（Subfascial endoscopic perforator vein ligation，SEPS）
优点：严重CVD患者主张直接结扎无功能的交通静脉，以作为隐静脉反流的独立治疗或联合治疗方法。SEPS正好提供了通过远离溃疡和硬化皮肤的入路来结扎无功能交通静脉的方法。
对下肢静脉曲张症状较重的患者，特别是下肢静脉溃疡的患者，单一的治疗方法往往并不理想，我们采取综合治疗方案，包括药物、弹力袜加压治疗、射频消融手术或传统手术、SEPS或戴戒术、瓣膜重建术、术后护理等。
总结一句话，下肢静脉曲张无小病，遇见并发症可能会要命；治疗方法眼花缭乱，深大总医院精准治疗服务病患。
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