梁某，男，32岁，IT职员

病史：患者自诉发病前一晚吃了冷饮炸串，后半夜开始出现右下腹剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，患者有8年胆结石病史，遂急诊做了B超提示：胆结石，胆囊增大，内有大量絮状物，不排除化脓性胆囊炎可能，急诊医生开了消炎药和止痛药，服药后疼痛未缓解，建议立即手术。患者惧怕手术，坚决不做，遂来中医科就诊。患者自诉右上腹剧烈疼痛伴恶心，查体发现患者精神紧张，痛苦面容，蜷缩强迫体位，右上腹紧张，压痛明显，墨菲氏征阳性。舌边尖碎红，苔厚腻，脉弦细。

诊断：
中医诊断：腹痛（肝郁气滞，湿热蕴胆）
西医诊断：胆结石合并胆囊炎急性发作

干预措施：
治则：和解少阳，缓急止痛
治法：疏肝利胆，清热利湿，行气止痛
中医处方:小柴胡汤合芍药甘草汤加减。
柴胡25g   黄芩15g   法半夏15g   元胡15g
川棟子10g   公英30g   炙甘草10g   乌梅25g
威灵仙15g   僵蚕10g   地龙15g   炒白芍30g

3副，日一副，混入诸药煎煮，加生姜5片，大枣6枚去核，将两次煎取药汁混和，每次喝200ml左右，分早晚空腹温服。

嘱其先拿1副颗粒剂，即刻口服。

针灸处方：两侧胆囊穴三针围刺强刺激,并取阳陵泉、太冲、合谷、至阳、筋缩、胆俞、肝俞，留针30分钟。

经针灸及中药颗粒口服后，腹痛逐渐缓解，但肝区仍有闷胀不适感。嘱注意休息，避免劳累，饮食清淡，忌生冷辛辣油腻之品，保持心情愉悦。

复诊情况：
2024年7月8日复诊，患者面色发黄，诉腹痛缓解，厌油腻，偶有恶心，肝区闷胀感，便溏，查肝功能异常，谷丙酶、谷草酶明显升高，蒲公英改为15g，炒白芍改为15g，加郁金15g、茵陈15g，继续7剂服用。针灸继续进行，1周3次，10天为1疗程。
2024年7月16日复诊，患者诉腹痛消失，但肝区仍有闷胀不适感，轻微恶心呕吐，食欲改善，能食清粥稀饭，效不更方，继续上方14剂服用。

2024年8月1日复诊，黄疸好转，患者食欲增加，二便调，肝区闷胀感减轻，复查彩超提示胆囊明显减小，囊内絮状物减少，胆囊壁厚糙，胆总管内结石同原来。上方加加鸡内金30g、金钱草30g，海金沙30g，化结石中药，继续14剂服用。针灸继续进行，1周3次，10天为1疗程。

该患者经过2个月积极治疗，腹痛未再复发，黄疸消失，肝功能正常。3月后复诊病情稳定，复查彩超提示胆囊基本恢复正常大小，胆总管内结石减小约一半。现仍继续定期中医调理，跟踪随访。

临证体会：
胆囊炎、胆结石属于中医“胁痛”、“黄疸”、“胆胀”等范畴，《灵枢·本输》中称胆为“中精之腑”，《千金要方》将其称为“中清之腑”。胆的主要功能是贮藏和排泄胆汁，参与食物消化过程。根据“六腑以通为用”的理论，以通降下行为顺，胆附于肝，若肝气郁结，胆失疏泄，或饮食不节或不洁，伤及脾胃，脾失健运，水湿内停，酿生湿热，阻于肝胆，胆汁瘀久成石。当因外邪侵袭、胆石崁顿、饮食和情志失调等原因导致气滞、血瘀、热郁胆腑，进而胆失通降，出现胁肋疼痛、黄疸等病症。

患者IT职员，工作繁忙，经常加班熬夜，饮食不规律，脾胃受损，有胆结石病史8年，吃生冷饮品、炸串辛辣刺激食物，诱发急性胆囊炎发作，病位在胆，与肝、脾、胃的关系密切相关，治以疏肝利胆、清热利湿，行气止痛，方选小柴胡汤合芍药甘草汤加减。柴胡、黄芩、法半夏和解少阳，清热利湿；元胡、川棟子疏肝利胆，行气止痛；蒲公英清热解毒利湿消肿；炒白芍、炙甘草，即芍药甘草汤，缓急止痛；乌梅极酸入肝，疏通肝胆力强；威灵仙辛香走窜，软坚散结，疏肝利胆；茵陈利湿退黄，又加虫类药物僵蚕、地龙，活血化瘀，通络止痛；鸡内金、金钱草、海金沙、郁金为四金散，软坚散结，为化石散结常用方。诸药共用，有疏肝利胆，清热利湿，行气止痛之功。

胆囊穴为经外奇穴名，亦称胆囊点，位于小腿外侧上部，在腓骨小头前下方凹陷处（阳陵泉）直下2寸，有利胆通腑的作用。吾常用胆囊穴三针围针强刺激,其余选胆经阳陵泉、肝经太冲，大肠经合谷，督脉至阳、筋缩，膀胱经胆俞、肝俞，共奏疏肝利胆，通络止痛之功。该病例应用针药并用治疗胆结石合并胆囊炎，效果显著，但临床变化万千，胆结石合并胆囊炎病情复杂，轻重不一，应根据病情选择适合的治疗方法，建议找专科医生咨询看诊。

张春华
于朗麓书院
2025年2月