中国人口协会2010年发布的不孕不育现状调研报告显示，一年不孕不育发病率为10%，两年不孕不育发病率为15%，10年内无子女占25%。就诊年龄最小的23岁，最大年龄40岁。在女性不孕不育者中，排卵障碍是困扰女性不孕不育的最主要原因，据统计，不孕不育患者积极主动寻找就医渠道者占40%。不孕不育是21世纪仅次于肿瘤和心脑血管病的第三大疾病，在“二胎”政策之后，成为了困扰夫妻双方身心健康的世界性问题。
常见原因除了女性排卵功能异常、输卵管堵塞、炎症、盆腔病变之外，男性的精液质量异常也是一个主要原因。排卵障碍是常见不孕症类型，约占女性不孕的30%~40%。临床上排卵障碍导致的不孕以多囊卵巢综合征比较多见，多囊卵巢综合征（PCOS）是育龄期妇女常见的内分泌和代谢疾病，目前国际国内的诊断标准是稀发月经和排卵，临床和实验室的高雄激素血症，卵巢多囊样改变，其它表现还有肥胖、胰岛素抵抗、血清LH/FSH升高等，是不孕不育的重要原因，近年来发病呈上升趋势。
中医认为肾藏精，主生殖，为天癸之源，肾精充盈是月经正常和孕育的前提。脾为后天之本，主运化，脾肾功能协调，方能运化水湿，月事如期而至，若脾虚则痰湿易生，阻滞气机，影响冲任，胞脉闭塞。脾肾亏虚，痰湿内停，在PCOS患者表现为月经稀发或闭经，肥胖，胰腺功能下降等。冲任气血不足并瘀滞，出现卵巢增大，皮质增厚，排卵障碍。所以在临床中对于胰岛素抵抗、肥胖、月经紊乱或闭经的多囊卵巢综合征患者的治疗采取中西医结合四步方案。
第一步是体重管理：改善生活方式，针灸、穴位埋线及健脾补肾化痰中药减轻体重。体重控制和生活方式改善，可以使一部分患者自行恢复月经和排卵，降低糖代谢和脂代谢紊乱，并增加卵巢对促排卵药的敏感性。其中中药健脾补肾化痰法通过健脾补肾以固本，健脾助运化痰以调气机，通冲任，除闭塞，健脾补肾化痰方与达英-35联合二甲双胍法改善患者月经情况，降低BMI、血清LH/FSH值、T激素水平；通过大概三个月的调整，肥胖患者减重原体重的10-15%，BMI降低，月经改善，血清LH/FSH值、T激素水平基本恢复正常。
第二步：促进卵泡生长发育治疗，用枸橼酸氯米芬片或来曲唑，或来曲唑+ Gn(HMG或FSH)方案，同时中药周期治疗，月经期服用调经汤。基础方：当归、赤芍、川芎、丹参、鸡血藤、党参、麦冬、法半夏、吴茱萸、牡丹皮、甘草，临证加减(服5剂)；月经后卵泡期滋补肝肾，益气健脾，口服促卵泡发育汤，基础方：制何首乌、当归、白芍、熟地、枸杞子、女贞子、旱莲草、菟丝子、山药、鹿角霜、陈皮、砂仁、炒酸枣仁、甘草，临证加减(服7剂)。
第三步：促进卵泡排出治疗，月经中期是卵泡成熟至排卵的时期，宜活血调冲，活血化瘀药可改善血液循环，使卵泡迅速发育成熟达到排卵前状态。因势利导，使重阴转阳，促发排卵。给予促排卵汤,基础方：桂枝、桃仁、丹参、赤芍、泽兰、蛇床子、香附、当归、续断、淫羊藿、仙茅、菟丝子、山药、甘草，临证加减(服3～5剂)。一般月经周期第12天开始B超监测排卵，卵泡成熟，直径>18~20mm时，注射HCG 5000~10000单位，并给予针灸治疗，选穴：中脘、下脘、关元、气海、天枢、子宫穴、三阴交、太冲、太溪、合谷，临证加减。治疗期间动态监测B超，了解卵泡内膜生长情况调整治疗方案。
第四步：黄体支持治疗，B超监测卵泡塌陷或消失，排卵后黄体期口服促黄体汤，阴阳并补，重用温肾。此期是阴充阳长、肾阳之气渐旺、暖宫待孕的阶段。排卵以后子宫内膜在增生的基础上呈现分泌现象，为孕卵着床准备条件。服用促黄体汤，基础方：当归、熟地、淫羊藿、仙茅、菟丝子、续断、桑寄生、白芍、牡丹皮、山药、肉苁蓉、甘草，临证加减(服10剂)，口服地屈孕酮10mg，每日2次，共14天，中西药结合治疗以达到成功受孕的目的。然后测HCG确定是否受孕。间断或连续地促排卵可达6个月经周期。
现结合病例分析，多囊卵巢综合征排卵障碍性不孕合并甲低、胰岛素抵抗、高泌乳素血症成功妊娠的病例：患者孙某，27岁，初诊2020年3月9日，主诉：闭经5个月，平时月经周期3月-半年，三年来体重增加明显，体重80公斤，身高156cm，孕0产0，未避孕不孕3年，舌淡苔黄厚脉濡细，丈夫查精液常规无异常，患者性激素：FSH6.07IU/L,LH15.08IU/L,E2186pmol/L,T1.89nmol/l,PRL459.10UIU/L,阴道彩超提示双侧卵巢多囊性改变，内膜8mm。胰岛素释放试验及葡萄糖耐量实验提示胰岛素抵抗。TSH：6.45UIU/ML提示：甲状腺功能低下。泌乳素810.40UIU/L提示高泌乳素血症。舌体胖大苔白腻脉沉细。中医诊断：闭经，辨证：肝郁痰湿，肾虚血瘀，西医诊断：多囊卵巢综合征、甲低、胰岛素抵抗、高泌乳素血症。
首先给予中药补肾疏肝，健脾燥湿，化痰消脂，方用归肾汤+苍术导痰汤加减，同时体重管理，指导患者健康饮食和锻炼，同时针灸及穴位埋线治疗。口服达英-35调理月经周期，调整激素水平；二甲双胍缓释片口服治疗胰岛素抵抗，溴隐亭降泌乳素，优甲乐治疗甲低。4个月后减重30斤，各项生化指标基本恢复正常。
接下来按照四步方案治疗，中药分月经期、卵泡期、排卵期、黄体期分期调理，针灸调理冲任气血，同时用枸橼酸氯米芬片，滋肾育胎丸促进卵泡发育，卵泡成熟后给予绒促性素针+针灸治疗促进卵泡破裂，嘱其同房，卵泡排出后加地屈孕酮片14天黄体支持，后检查确定怀孕。2021年6月6日在我院产科顺利生产。
临床上西医生殖内分泌治疗和中医辨证治疗紧密结合，可以为广大不孕不育患者更快更好的解决问题，更有利于家庭和谐和社会的稳定。
张春华
2022-1-17 深圳大学总医院
