【时间】2024-09-11 14:34

    【地点】深圳市宝安纯中医治疗医院 寰枢关节半脱位诊室

    【患者】黄某，男，47岁。

    【主诉】肩痛20天。

    【病史】二十天前出现右侧肩部疼痛，曾在深圳市中医院就诊，考虑“肌肉损伤”，予针刺、艾灸、正骨治疗未效。再到附近社康中心就诊，考虑“肩关节错位”，予针刺、正骨治疗未效。最后在深圳平乐骨伤医院就诊，考虑“风湿症”，予经络板拍打治疗未效。

    【现症】右侧肩部疼痛，遇冷加重，肩部活动自如。晨起肩部如常，下午明显，晚上更重。臂上举肩部轻松，头后仰疼痛加重。严重时背部有牵扯感、胀痛，伴打嗝、失眠、胃口不佳，体重下降2.5-3公斤。

    【体征】痛点位于肩胛间区，右侧椎间孔挤压试验（+），向肩部（肩胛间区）放射。双侧肩胛区瘀紫（经络板拍打所致），冈下窝为重。

    【影像】颈椎X线片报C4/5、C5/6椎间隙变窄，以C5/6层面为甚，双侧C3/4、C4/5、C5/6椎间孔变窄。

    【诊断】颈椎病（神经根型）

    【治疗】松解颈部肌肉，调衡C4-5椎间关节，加大C4-5以外的颈椎关节活动度。

    【结果】术毕背痛消失，颈椎后仰范围明显加大，后仰至最大角度背部轻微疼痛。

    【讨论】患者先后到三家医院就诊，予针灸、推拿、正骨等常用治疗方法未效，首先考虑诊断有误。患者主诉肩痛，经其“指认”痛在肩胛间区而非“肩部”，误导医生考虑肩部疾病。臂上举肩部轻松，貌似肩关节位置变化减轻了疼痛，再次误导医生考虑肩部疾病。臂上举可以缓解肩部疾病引起的疼痛，也是神经根型颈椎病患者减轻神经根受压的常见保护性动作。

    头后仰肩部疼痛加重为本案最大疑点。诊断肩部疾病无法解释。痛在肩胛间区，为肩胛背神经支配区域，肩胛背神经源自颈五神经根，自C4-5椎间孔穿出，考虑神经根型颈椎病的可能。查体椎间孔挤压试验（+），疼痛向右侧肩胛间区放射，提示神经根型颈椎病。颈椎X线片见C4-5椎间孔变窄，提示神经根型颈椎病。症状、体征、影像三符合，故诊断为神经根型颈椎病。按颈椎病治疗后背痛消失、颈椎后仰范围明显加大、后仰至最大角度背部轻微疼痛，证实诊断无误。

    颈5、6部分神经根组成副膈神经，受刺激时可引发打嗝。颈椎X线片见C3-4椎间孔狭窄，其内走行颈4神经根为膈神经的主要组成部分，不除外其引发打嗝，诊断同为神经根型颈椎病。患者自述失眠、胃口不佳、体重下降为因痛久治不效焦虑所致，故积极治疗原发病，暂不予相应诊治。

    【按语】神经根型颈椎病常见症状为颈肩臂痛或麻木，不常见的还有头痛、胸痛、背痛、打嗝等，临床不可不查。