【时间】2024-07-23 09:18
【地点】深圳市宝安纯中医治疗医院 寰枢关节半脱位诊室
【患者】陈某，男，43岁。
【主诉】腰痛2年余。
【病史】二年前摔倒后出现腰痛，休息后缓解，而后健身腰痛复现，曾平乐骨伤医院、我院针刀科就诊，以腰肌劳损治疗未愈来诊。
【现症】腰痛，睡软床、久坐、开车时明显，劳累及夜间加重。
【体征】痛点位于腰部左侧，腰椎后伸、左侧弯、下蹲痛重。左侧臀大肌、腰大肌紧张，压痛（+）。
【影像】20221121中山七院腰椎CT报：腰3/4椎小关节不稳；腰2椎体左侧椎弓根低密度影；腰3/4-腰5/骶1椎间盘膨出并腰4/5椎间盘右后突出；右腰4/5水平右侧神经根及马尾明显受压可能。骨盆及腰椎X线片见腰椎侧弯伴旋转，水平骶椎。
【诊断】腰大肌损伤（左）；臀大肌损伤（左）；
【治疗】刃针松解臀大肌，手法松解腰大肌。
【结果】腰痛消失。
【二诊】2024年07月20日，左侧腰痛消失，右侧胁下疼痛。痛点位于右侧髂嵴处上缘，左右侧弯加重，右侧弯时明显。查体见右侧臀大肌上束紧张，压痛（+），L2、3右侧横突压痛（+）。
【诊断】臀大肌损伤（右）；腰方肌损伤（右）；
【治疗】刃针松解右侧臀大肌、腰方肌，伸展强化臀肌。
【结果】腰部右侧疼痛消失，左侧弯时左侧髂嵴上方疼痛。
【体征】推右侧胁部筋膜向上左侧弯左侧疼痛消失。
【诊断】筋膜损伤（右侧胁部）。
【治疗】手法加运动松解右侧胁部筋膜。
【结果】左侧弯左侧腰痛消失。
【三诊】2024年07月23日，腰部疼痛明显减轻，转为隐痛。痛点位于右侧。髂嵴上缘压痛（+），中立位左右侧弯右侧疼痛加重，腰椎略前屈位左右侧屈无疼痛。
【诊断】腹内外斜肌损伤/粘连。
【治疗】手法松解右侧腹内外斜肌。
【结果】腰痛消失，立位左右侧弯未引发。
【讨论】腰痛为临床常见病症，有腰源性腰痛、盆源性腰痛、腹源性腰痛、脏源性腰痛之分。单源性腰痛诊治相对简单，而多源性腰痛相对复杂，诊治有一定难度。本案为腰源性、盆源性、腹源性腰痛的复合，治疗过程中疼痛位置及疼痛加重姿势不断变化，病变则治变，诊断名称与治疗靶点必须随着病情的发展变化而变化。本案平素久坐，病因复有外伤、健身两端，病程长达两年之久，多次接受针刀治疗，故损伤部位较多，痛点广泛，诱发因素相对复杂。
首诊腰痛位于左侧，腰椎后伸、左侧弯、下蹲痛重；左侧臀大肌、腰大肌紧张，压痛（+）；影像见腰椎X线片见腰椎侧弯伴旋转；诊断为“腰大肌损伤”、“臀大肌损伤”。腰椎后伸痛重为腰大肌损伤所致，腰椎左侧弯、下蹲加重与腰椎侧弯伴旋转相关。单侧腰大肌损伤可致腰椎侧弯伴旋转，并波及骨盆。单侧臀大肌损伤可引起骨盆的侧倾、扭转及屈髋受限，进而影响腰椎。治疗腰大肌、臀大肌后腰痛消失，证实诊断无误。
二诊腰痛位于右侧胁下，左右侧弯加重，右侧弯明显；触诊右侧臀大肌上束紧张，压痛（+）；L2、3右侧横突压痛（+）；诊断为“臀大肌损伤”、“腰方肌损伤”。刃针治疗后右侧腰痛消失，左右侧弯未引发。左侧弯时出现左侧髂嵴上缘疼痛，考虑左侧弯时左侧腹斜肌收缩发力引起。左侧弯时左侧腹肌发力不大，正常不会引发损伤而疼痛，疑为右侧腹壁筋膜紧张，左侧腹肌侧弯时需过度发力而损伤。向上延展右侧腹壁筋膜，侧弯时左侧腰痛消失，证实推测正确，故以松解右侧筋膜治疗左侧胁痛，术毕痛止。
三诊腰痛位于右侧，程度轻微。查体髂嵴上缘压痛（+），中立位左右侧弯右侧疼痛加重。髂嵴上缘为腹内外斜肌所止，单侧侧屈疼痛可为腹内斜肌或腹外斜肌所致，双侧侧屈均疼痛提示腹内外斜肌同时损伤或二者粘连，诊断为腹内外斜肌损伤/粘连。腰椎略前屈位腹内外斜肌均松驰，故腰椎左右侧屈无疼痛。手法松解治疗后疼痛消失，左右侧屈疼痛未出现，证实诊断正确。
