【时间】2024-08-07 

    【地点】深圳市中西医结合医院上星星城社区健康服务中心

    【案号】MZH125573299   

    【患者】韩某，男，43岁。

    【主诉】拇指麻木1个月。

    【病史】一月前出现右侧拇指麻木，曾在外院就诊，以“正中神经损伤”予神经营养治疗未效。一周前出现右侧肩部酸胀，拇指麻木加重，为求中医治疗来诊。

    【现症】右侧拇指麻木，肩部酸胀。

    【体征】项僵，C1左侧横突、C2右侧横突压痛（+），右侧头后大直肌、后斜角肌紧张，压痛（+）。椎间孔分离、挤压试验（+）。

    【印诊】椎间孔源性神经根型颈椎病

    【影像】20240111南方科技大学医院颈椎MRI示：C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出（中央型）。阅片见C5/6间盘突出明显，右侧神经根受压。

    【思考】影像见C5/6间盘突出、C6神经根受压，与拇指麻木症状完全相符，若突出间盘与神经根粘连，亦可出现椎间孔分离、挤压试验（+）。椎间孔源性神经根型颈椎病、椎间盘源性神经根型颈椎病或二者同时并存需要进一步鉴别。

    【查体】微屈颈位压顶试验（-）。

    【思考】微屈颈时椎间孔上下径略增大，再做挤压时椎间孔上下径无明显变小，故椎间孔对神经根影响不大，但对间盘影响增加。微屈颈位压顶试验（-）提示椎间盘突出对神经根无影响，初步排除“椎间盘源性神经根型颈椎病”，考虑“椎间孔源性神经根颈椎病”，需拍X线片进一步确认。

    【医嘱】附近医院拍颈椎正侧双斜位X光片。

    【影像】20240807深圳万丰医院颈椎正侧双斜位DR报：C5/6右侧椎间孔狭窄。阅片见颈椎生理曲度变直，C5/6椎间隙变窄，C5棘突相对C6偏右，C6棘突相对C7偏左。

    【诊断】椎间孔源性神经根型颈椎病

    【治疗】按揉、弹拨法松解颈部肌肉后，捺正（垂直）牵伸法纠正颈椎平直，捺正（旋转）牵伸法纠正颈椎旋转移位。

    【结果】肩部酸胀明显减轻；拇指麻木消失，转为清凉感。

    【讨论】单纯右侧拇指麻木，考虑为第六颈神经根源性损害，首先定位在颈椎。南方科技大学医院颈椎MRI示C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出（中央型）。阅片见C5/6间盘突出明显，右侧神经根受压。症状与影像完全相符，印诊为“椎间盘源性神经根型颈椎病”。

    查体见椎间孔分离、挤压试验（+），提示“椎间孔源性神经根型颈椎病”。 但颈椎间盘突出与神经根粘连，亦可出现椎间孔分离、挤压试验（+），暂不能排除“椎间盘源性神经根型颈椎病”。颈椎微屈颈位压顶试验（-），排除“椎间盘源性神经根型颈椎病”，考虑“椎间孔源性神经根型颈椎病”。颈椎X线片见C5/6右侧椎间孔狭窄，确诊为“椎间孔源性神经根型颈椎病”。

    治以松解颈部肌肉，调衡颈椎关节。颈椎侧位片见颈椎生理曲度变直，颈椎平直予捺正垂直牵伸法纠正。颈椎正位片见C5棘突相对C6偏右、C6棘突相对C7偏左为颈椎旋转错位，予捺正旋转牵伸法纠正。术毕拇指麻木消失，转为清凉感，进一步证实诊断正确性。术毕肩部酸胀明显减轻，说明肩部酸胀部分或全部源于颈椎。

    【按语】看到的不一定是真的！！！与症状相符的影像改变需要体征的证实才能成为临床诊断，否则只能是影像诊断或病理诊断。

整理：温良桃