【时间】2024-07-07 8:34

    【地点】深圳市宝安纯中医治疗医院寰枢关节半脱位诊室

    【患者】张某，女，34岁。

    【主诉】腹股沟疼痛3年余。

    【病史】三年前拉伤后出现右侧腹股沟疼痛，曾在龙华人民医院、龙华妇幼医院及社康就诊多次，拍MRI未见明显异常，针灸、推拿及各种理疗未效，建议关节镜手术探查。为求中医治疗来诊。

    【现症】右侧腹股沟疼痛，左足单侧站立疼痛明显，久坐久行加重，中立位下蹲不能，久蹲起身困难，前后弓步（右足在后）不能。

    【体征】痛点位于右侧腹股沟中点。髂窝部肌紧张，压痛（+）。托马斯征（+-）。俯卧位伸髋因疼痛而受限。双侧臀肌明显萎缩，左重右轻。中立位下蹲不能，双侧Ober征（+）。

    【影像】20240602龙岗人民医院MR报双侧股骨不转子与坐骨结节间隙变窄，左侧股方肌水肿，考虑坐骨-股骨撞击综合征。

    【诊断】髂腰肌损伤；臀肌挛缩；

    【治疗】手法松解髂腰肌。

    【结果】疼痛无改善。

    【思考】髂腰肌损伤非疼痛之根源所在。患者臀肌挛缩，髂腰肌为屈髋肌，臀肌为伸髋肌，二者相互拮抗，臀肌挛缩则髂腰肌被牵拉而损伤，当松解同侧臀肌减轻髂腰肌张力。

    【治疗】刃针松解右侧臀部挛缩肌肉。

    【结果】疼痛略减轻。

    【思考】臀肌挛缩左重右轻，影响右侧髂腰肌的为左侧臀肌挛缩？

    【治疗】刃针松解左侧臀部挛缩肌肉。

    【结果】疼痛明显改善，弓步髂腰肌拉伸动作正常。

    【思考】整理医案发现：松解左侧挛缩臀肌右侧腹股沟疼痛缓解，非“髂腰肌损伤”、“臀肌挛缩”临床诊断所能解释。MRI报股骨-坐骨撞击综合征，损伤为股方肌。想当然认为其疼痛当在后方臀部，与患者腹股沟疼痛不符，故未予诊断。查资料知股骨-坐骨撞击征症状可在前-腹股沟中点，亦可在后-臀部。此诊断能够解释松解左侧臀肌右侧腹股沟疼痛改善，故当补充股骨-坐骨撞击综合征。

    【讨论】本案痛点位于右侧腹股沟中点；前后弓步（右足在后）不能；髂窝部肌紧张，压痛（+）；床边托马斯征（+-），俯卧位伸髋因痛而受限；诊断为髂腰肌损伤。手法松解髂腰肌症状无明显改善，证实髂腰肌损伤非疼痛的主要矛盾所在。

    双侧臀肌明显萎缩，左重右轻，中立位下蹲试验不能，双侧Ober征（+），诊断为臀肌挛缩，本病多无疼痛等直接临床症状。患者左侧臀肌挛缩较重，行走时右侧骨盆上抬增加，右侧股骨与坐骨之间距离减小，因其素有股骨-坐骨间隙狭窄，故行走时股骨小转子与坐骨相撞击，损伤股方肌而疼痛加重。此为刃针松解右侧臀肌效不显而松解左侧臀肌立效之因。

    MR报双侧股骨小转子与坐骨结节间隙变窄、左侧股方肌水肿，考虑坐骨-股骨撞击综合征。坐骨-股骨撞击综合征临床表现为非特异性髋或臀部疼痛，可伴弹响；端坐时间缩短，体育活动受限，部分伴坐骨神经症状。患者腹股沟中点疼痛，久坐久行加重，与坐骨-股骨撞击综合征相符，当诊断为“股骨-坐骨撞击征”。

    中立平下蹲时股骨内收内旋，股方肌受到牵张，故下蹲不能。因不能中立位下蹲，故用股骨外展外旋位下蹲，股方肌短缩，起身时短缩的股方肌被拉长而疼痛，故久蹲起身困难。前后弓步时，在后下肢内收内旋，股方肌被拉长，加重损伤而疼痛，故前后弓步（右足在后）不能。

    【按语】影像不是诊断依据的全部，其真实所见为客观存在，排除其与症状之间的关系后方能否定其成为临床诊断。

整理：郑傲寒 齐晨兮