【时间】2024年3月16日  10：00

【地点】南昌市洪都中医院推拿科门诊

【患者】刘某，女，36岁。

【主诉】左侧踝关节反复扭伤20年。

【病史】20年前左侧踝关节扭伤致踝部肿痛，休息后好转，而后扭伤反复出现。三年前在洪都中医院就诊，予针灸推拿艾灸治疗后好转。去年12月下楼梯再次扭伤，致左跟骨撕脱性骨折，石膏固定治疗后肿痛减轻，时有足内侧牵扯痛，行走疼痛加重。曾在我院足踝外科就诊，考虑副舟骨损伤，建议手术切除治疗，患者拒绝，为求中医治疗来诊。

【现症】时有左侧足内侧到小腿前外侧牵扯痛，行走加重，需拐杖辅助走路，偶有足内侧到膝关节后内侧、大腿内侧的牵扯痛。

【体征】痛点位于左侧足弓内侧缘，当足舟骨、内侧楔骨之所在。足舟骨向内侧突起，足舟骨、内侧楔骨内侧面压痛（++）。仰卧位左下肢内旋态，内收肌紧张，压痛（+）。

【影像】20231208南昌洪都中医院MR示：1、左跟骨撕脱性骨折。2、左距腓前韧带损伤。3、左胫骨后肌腱，趾长屈肌腱及踇长屈肌腱腱鞘积液，提示损伤。4、左踝关节关节腔积液，周围软组织肿胀。20231207洪都中医院足踝X线片报左踝关节各组成骨未见明显骨折征象，左踝关节未见脱位。周围软组织未见异常密度影。左足楔骨骨皮质久光整，骨质内似见透亮影，周围软组织肿胀，余未见明显骨折征象。阅片见副舟骨。

【诊断】习惯性踝扭伤；

【治疗】手法松解内收肌，支点复位法调衡髋关节，旋转捺正法调衡膝关节。

【结果】术毕下地走路轻松，无需持拐，行走正常。

【讨论】二十年来左侧足踝反复扭伤，三月前再次扭伤，诊断为习惯性踝扭伤。扭伤后MRI见跟骨撕脱骨折及距腓前韧带损伤，石膏固定治疗后损伤局部疼痛已缓解，骨折已愈合，韧带损伤已修复，排除跟骨骨折及距腓前韧带损伤临床诊断。

    患者足弓内侧疼痛，痛点位于足舟骨内侧缘，查体足舟骨向内侧突出，足舟骨内侧缘压痛（++）；X线片阅片见副舟骨；症状、体征、影像完全符合，当足踝外科诊断为副舟骨损伤，欲行手术治疗。

    若本案扭伤后副舟骨损伤，石膏固定治疗后跟骨骨折及距腓前韧带损伤已经修复，副舟骨损伤也应该同步修复，行走不会再出现肿痛症状。另外疼痛当以持续痛为主，不会有到小腿及大腿的牵扯性疼痛。

    时有足内侧到小腿前外侧的牵扯痛，行走加重，考虑行走时胫骨前肌牵张其附着点（内侧楔骨）所致。久行足内侧到膝关节后内侧、大腿内侧的牵扯痛，考虑胫骨后肌牵张其附着点（足舟骨粗隆）所致，胫骨后肌上与内收肌相连，故牵扯感达大腿内侧。查体内收肌群紧张、压痛（+）可为佐证。

    仰卧位左下肢内旋态，知其股骨内旋、胫骨外旋、足内旋，足内旋行走时易内翻跖屈，发生踝扭伤，为习惯性踝扭伤发作之源。故治疗时松解内收肌，调衡髋关节纠正股骨内旋，旋转捺正法纠正胫骨外旋。而后让患者行走发现其疼痛消失，行走如常，足踝无需进一步调整。

【按语】治法不应该医生决定，更不应该患者决定，而应该由疾病决定。医生要做的是“读懂疾病的心声”。

整理：艾瑶 齐晨兮