【时间】2024-02-24 10:07

    【患者】姜某，女，43岁。

    【主诉】膝痛、蹲起困难3个月。

    【病史】20年前骑自行车后出现膝痛，经治缓解。3月前外展髋关节出现弹响，继而髋关节疼痛，膝痛加重，下蹲受限伴蹲起困难，曾在美国予PRP、玻璃酸钠关节内注射等治疗，症状未见明显缓解。

    【现症】右侧髋膝疼痛，大腿外侧不适，下蹲膝痛加重，蹲起不能，需人辅助。

    【体征】痛点位于右侧髋关节、膝关节。下蹲时髋关节屈曲、踝关节伸直不足，膝关节屈曲增加。髋关节撞击试验（+），髌骨研磨试验（+），右侧臀中肌紧张，压痛（+），臀肌紧张试验（+），Ober征（+），右侧髂腰肌紧张，压痛（+）。

    【影像】骨盆X线片见双侧髂骨翼不等高、不等宽，耻骨联合上缘不平齐，髋关节及股骨头未见异常。膝关节X线片见膝内翻，髌骨内侧面欠平整。

    【诊断】1、髌骨软骨软化；2、髋关节撞击综合征；3、臀肌挛缩；

【治疗】张力位刃针松解臀中肌，手法松解髂腰肌，调衡髋膝踝足。

    【结果】松解臀中肌：髋部疼痛不显，下蹲膝疼痛明显减轻，深度接近对侧，可自行蹲起，但较困难。手法松解髂腰肌、调衡髋膝踝足：下蹲正常，膝关节无明显疼痛，蹲起自如。三日后回访蹲起自如。

    【讨论】膝痛、蹲起困难，髌骨研磨试验（+），X线片见膝内翻、髌骨内侧面欠平整，诊断为“髌骨（股）软骨软化症”。影像检查及手术所见均已证实，其病理变化为髌骨软骨与股骨软骨的同时损伤，为髌骨与股骨相对关节面过度挤压磨擦而所致。故本病病名应该改为“髌股软骨软化症”更为准确。

      右侧髋部疼痛，大腿外侧不适，下蹲屈髋受限；右侧臀中肌紧张，压痛（+），臀肌紧张试验（+），Ober征（+）；骨盆X线片见双侧髂骨翼不等高、不等宽，耻骨联合上缘不平齐，股骨内收态；诊断为“臀肌挛缩”。臀肌主要功能为伸髋，挛缩则屈髋受限。大腿外侧不适为臀肌挛缩所致髂胫束紧张引发。

      外展髋关节出现弹响、继而髋部疼痛、下蹲屈髋受限，髋关节撞击试验（+），骨盆平片股骨头颈未见异常，诊断为髋关节撞击综合征。此髋关节撞击综合征非股骨头颈结构异常所致，与臀肌挛缩密切相关。臀肌为髋关节主要伸肌，其挛缩则伸髋肌紧张以维持髋关节中立位，髋周肌紧张牵拉股骨上移，致髋关节间隙变窄，运动时股骨头颈与髋臼边缘撞击而损伤。

      本案三病，实为一源。髋关节撞击综合征和髌骨软骨软化症与臀肌挛缩直接相关。前者上文已有分析，不再赘述。患者素有膝痛，程度轻微不影响生活。自外展髋关节出现弹响、髋部疼痛之后膝痛加重，下蹲受限、蹲起不能。此时可能为臀肌损伤而挛缩之始，亦可能为臀肌挛缩因拉伤而症状初现，已经无法验证。臀肌挛缩则屈髋受限，下蹲时屈膝代偿屈髋不足，髌股关节磨擦挤压增加而损伤加剧。治以松解臀中肌、调衡髋关节，下蹲时髋关节屈曲增加，膝关节屈曲减少、压力减轻，故膝部疼痛明显减轻，蹲起自如，不治可愈。

    【按语】病有先后，互为因果，需辨而治之。

整理：周易 齐晨兮