【患者】李某，女，61岁。

    【主诉】腰痛5天。

    【病史】5天前磕大头后出现腰痛，活动受限，未经诊治来诊。

    【现症】腰骶部剧烈疼痛，活动受限，坐、立、行及咳嗽加重，卧位明显减轻。

    【体征】痛点位于腰骶结合部正中稍偏左。立位腰椎前屈、左侧屈疼痛加重。卧位腰部形态如常，无明显肌紧张，腰部棘突、棘旁、横突压痛（-），腰骶部叩击痛（+），无放射痛，摆动触诊腰椎活动度如常，仰卧位腰椎轴向加压试验（+）。

    【影像】20230604福田中医院骨盆MR报骶髂关节未见异常。20230316腰椎MR报L5-S1间盘向左后膨出，S2节段骶管囊肿。

    【诊断】盘源性腰痛

    【治疗】手法松解腰部肌肉，腰椎斜牵法调衡腰椎，坐位分旋法调衡骨盆。

    【结果】治疗后疼痛明显减轻，腰椎前屈、左侧弯范围明显增大。

    【讨论】腰椎间盘突出症典型症状为腰腿疼痛，也有单纯腿痛和单纯腰痛，单纯腰痛即盘源性腰痛，诊断最难，需与多种腰部疼痛相鉴别。立位体态异常为其常见外在表现，但不是每一个患者都有，且需与急性腰扭伤、关节嵌顿等相鉴别。

本案腰椎MR报L5-S1间盘向左后膨出；症见腰骶部剧烈疼痛，痛点位于腰骶结合部正中稍偏左；查体腰骶部叩击痛（+），立位腰椎前屈、左侧弯疼痛加重，仰卧位腰椎轴向加压试验（+）；症状、体征、影像三符合，诊断为盘源性腰痛。

盘源性腰痛坐、立、行为何加重而卧位疼痛减轻？坐、立、行之时，腰椎以上体重作用于腰椎，损伤的间盘内压力增高，突出的间盘损伤加重而疼痛。卧位上半身体重对间盘作用消失，故疼痛明显减轻。

为什么咳嗽时盘源性腰痛加重？。咳嗽之前腹压逐渐升高，咳出后腹压会骤然下降。当腹压升高时，腰椎前方有力支撑，其力向上下两端伸展腰椎，间盘内压力降低而腰痛减轻；咳出后腹压骤然下降，腰椎前方支撑力及向两端的轴向伸展力同时消失，盘内压迅速升高，间盘损伤加剧而疼痛加重。

手法治疗盘源性腰痛的作用机理？盘源性腰痛（即椎间盘源性下腰痛）是椎间盘内紊乱如退变、纤维环内裂症、椎间盘炎等刺激椎间盘内疼痛感受器引起的慢性下腰痛。其根本原因在于退变和间盘内压力的增加。退变无法改变，而间盘内压力（大小和方向）是唯一可变因素。手法松解腰部周围肌肉，通过降低肌肉张力而减小间盘内压力。调衡腰椎和骨盆，纠正腰椎的倾斜与旋转，解除纤维环的异常应力，盘内压力均匀向四周分散，降低损伤部位负荷。

    【按语】盘源性腰痛诊断难、治疗更难，因为患者对腰痛治疗的期待值过高。

作者：周易 齐晨兮