【时间】2024-01-13 09:02

    【案号】0000152874 

    【患者】王某，女，60岁。

    【主诉】背痛5年。

    【病史】 5年前无诱因出现左侧背部疼痛，活动后减轻。曾在家乡医院就诊，拍片未见骨关节异常，予推拿、针灸治疗无明显缓解。

    【现症】左侧背部闷胀，时有疼痛。一个姿势过久疼痛出现，向上拉伸上肢疼痛可缓解。

    【体征】痛点位于左侧肩胛骨下部前方，近肩胛骨脊柱缘。左侧肩胛骨紧贴胸壁（相对右侧），触诊肩胛区及肩胛间区未见异常，无法触及痛点。将肩胛骨前伸、上移、上回旋，原位肩胛骨下部、近脊柱缘覆盖处触及斜行条索，方向自外上斜向内下，压痛（+）。

    【影像】未查。

    【诊断】前锯肌损伤（胸髂肋肌损伤）；

    【治疗】健侧卧位，患手搭健肩，使肩胛骨前伸、上移、上回旋。指压斜行条索至骨面，刃针松解。

    【结果】治疗后斜行条索松驰，压痛明显减轻，背部闷胀消失。

    【讨论】本案貌似诊断清楚，疗效确切，无懈可击，细究则不然。整理医案时发现，诊断为前锯肌损伤无法阐明其发病机制、解释其症状特点、探讨其治疗机理。患者痛点位于肩胛骨下部前方、近肩胛骨脊柱缘，确为前锯肌止点之所在，但诊断为前锯肌损伤疑点有三：其一，左侧肩胛骨与右侧比更加紧贴胸壁，若为前锯肌损伤，其表现应为肌肉无力而出现翼状肩。其二，肩胛骨前伸、上移、上回旋，原位肩胛骨下部、近脊柱缘覆盖处触及斜行条索，方向自外上斜向内下。若为前锯肌损伤，其肌束当与肩胛骨一起移开，不会留在原处，何来纵行条索？若有条索方向当是内上斜向外下。其三，患者背部疼痛时向上拉伸上肢疼痛可缓解。若为前锯肌损伤，被拉伸时疼痛加重才对。故前锯肌损伤为错误诊断。

      肩胛骨前伸、上移、上回旋时，肩胛下肌、前锯肌随肩胛骨同时移开，痛区只有下斜方肌和髂肋肌两层肌肉，且走行方向均为外上斜向内下，很难鉴别。痛点位于左侧肩胛骨下部前方；触诊肩胛区及肩胛间区未见异常，无法触及痛点；加之向上拉伸上肢肩部疼痛可缓解，知其非下斜方肌损伤。

      用排除法初步诊断为髂肋肌损伤，病位在5-7肋之间，腰髂肋肌与胸髂肋肌在此均有起止点，尚需进一步鉴别。胸髂肋肌起于下6肋上缘、止于上6肋下缘。腰髂肋肌起于骶骨和髂嵴、止于下6肋下缘。前锯肌起于上9肋止于肩胛骨下角和内侧缘。臂上举时同侧胸廓被前锯肌带动整体上移，若为腰髂肋肌法疼痛加重，而非疼痛缓解。胸廓整体上移时，同侧肋间隙相对变窄，上6肋与下6肋之间距离缩短，胸髂肋肌松驰，疼痛行以缓解。故诊断应为胸髂肋肌损伤。

      诊断虽错，治疗靶点无误，故对疗效并无影响，乃不幸之中的万幸。

    【按语】写医案是诊治过程的复盘再现，益处不言自明。

作者：周易 齐晨兮