【时间】2024-01-09 09:21

    【案号】0000149814

    【患者】王某，男，33岁。

    【主诉】臀腿疼痛1年余。

    【病史】1年前扭伤后出现腰及右侧臀腿疼痛，曾在北京积水潭医院、北医三院、山西中医药大学医院、省中医研究所、省人民医院及多家中医院及正骨诊所就诊，拍片诊断为腰椎间盘突出症，予正骨、神经阻滞、针灸、中药、西药等多种疗法治疗后腰痛消失，右侧臀腿疼痛未见明显疗效，部分医生建议手术治疗因为非手术治疗久治不愈；部分医生反对手术治疗，因为间盘突出不明显，未达手术标准。为明确诊断及治疗方案从山西专程来诊。

    【现症】坐位右侧臀及下肢疼痛，前屈明显，久则加重。

    【体征】痛点位于右侧臀及下肢，最远达足跟。俯卧位腰椎平直，L5、S1棘间压痛（+），向下肢放射，腰部叩击痛（+），向臀部放射。右侧直腿抬高35度，加强试验（+）。右足大趾背伸力减弱，右小腿外侧皮肤感觉减弱，下肢生理反射存在，病理反射未引出。

    【影像】20230818山西现代医学影像中心MR报L5-S1间盘突出。

    【诊断】腰椎间盘突出症

    【讨论】患者因臀腿疼痛在北京及太原多家医院就诊，非手术治疗未见明显疗效。部分医生说是腰椎间盘突出，所以久治不效，建议手术治疗。部分医生说MR I所见腰椎间盘突出不明显，担心手术效果不明显建议非手术治疗。患者不知如何选择，经功能训练指导老师介绍来诊。

      症状：坐位右侧臀及下肢疼痛。体征：俯卧位腰椎平直，L5、S1棘间压痛（+），向下肢放射，腰部叩击痛（+），向臀部放射，右侧直腿抬高35度，加强试验（+），右足大趾背伸力减弱，右小腿外侧皮肤感觉减弱。影像：MRI见L5-S1间盘突出。诊断为“腰椎间盘突出症”。诊断依据充分。

      建议手术的医生认为：腰椎间盘突出症经系统非手术治疗三至六个月不愈者，当考虑手术治疗。但看到片子上间盘突出很小、未见明显神经根受压时，又建议再保守治疗一段时间看看。建议保守治疗的医生认为：患者片子上间盘突出较小，适合非手术治疗。当治疗一段时间未见明显疗效时，又说病情较重，非手术治疗解决不了，建议手术治疗。这样，患者被推到了进退两难的境地。

      间盘突出是真的很小吗？答案是NO！间盘突出的大小不是其测量值的大小，而应是压迫神经根、硬膜囊为大，不压迫则为小。L5、S1棘间压痛（+），向下肢放射；腰部叩击痛（+），向臀部放射；右侧直腿抬高35度，加强试验（+）；提示突出间盘压迫神经根。右足大趾背伸力减弱，右小腿外侧皮肤感觉减弱，提示神经已经出现破坏性损害。如果间盘真如MR I所见大小，那么就不会压到神经根，更不会出现神经破坏性损害。

      如果间盘突出不小，MRI为什么看不到呢？患坐位右侧臀腿疼痛，前屈明显，久则加重，卧位、立位、行走无疼痛，说明坐位间盘压迫神经根，而其他体位没有神经受压。由此推测，卧位时没有上身体重作用于间盘，间盘突出不大，未触及神经根，故没有臀及下肢疼痛，拍片见间盘突出不大。立行与坐位间盘负重相同，间盘突出增大，立行腰椎处于前凸状态，间盘突出虽大却与神经根无接触；坐位尤其是腰椎前屈时，突出间盘压迫神经根，臀腿疼痛加重，久则更甚，此体位拍片间盘突出应该远远大于卧位。

    【按语】辨证是中医的灵魂。查体、阅片同样需要辨证，更需要动态思维。

作者：周易 齐晨兮