110 帝都的膝痛——髌骨软骨软化症-健康160

110 帝都的膝痛——髌骨软骨软化症

齐伟医生  发布于2023-07-12 00:15 阅读量3792

深圳市宝安纯中医治疗医院

本文由齐伟原创

【案号】0000120420

【时间】2023-06-26 08:31

【患者】张某，男，37岁，医生。

【主诉】双膝疼痛1月余。

【病史】2021年12月搬重物致腰骶疼痛伴双侧小腿胀痛，翻身转侧加重，久坐及弯腰刷牙后起身困难，腰椎CT示腰4-5椎间盘轻微膨出。曾在北京电力医院、北京友谊医院、北京宣武医院、北京天坛医院、北京307医院、北京中日友好医院、北京康复医院、北京医院等十余家医院的康复科、神经外科、骨伤科、针灸科、脊柱外科、疼痛科、推拿科等科室就诊，经20余名医生诊治，腰腿疼未见明显减轻。2023年4月份于北京301医院针灸科就诊，针灸治疗后腰腿疼明显缓解，后因医生停诊未继续治疗。1个半月前在北京第二医院康复科治疗后出现双膝关节疼痛，在北京北亚骨科医院、积水潭医院就诊膝痛无明显缓解（患者记录原文）。查阅小小书屋微信公众号相关文章及讲座来诊。

【现症】双侧膝关节疼痛，右重左轻。仰卧膝关节伸直胀痛，膝下垫枕膝关节微屈痛缓。坐位屈髋90度膝关节胀痛，骨盆后倾痛缓。立位膝关节胀痛，微曲膝收腹站立痛缓。行走屈膝时膝关节胀痛，直腿左右摇摆可勉强行走，以轮椅代步进入诊室。屈膝时膝关节胀痛，下蹲动作无法完成。（经患者确认）

【体征】痛点位于双侧膝关节内，居前下方，手指不能触及（无法指明具体痛点）。立位屈髋明显受限（约45度）。下蹲屈膝90度痛剧。俯卧位，腰部形态如常，无明显肌紧张，压痛（-），叩击痛（-），无放射痛。双侧臀大肌、臀中肌、阔筋膜张肌、髂胫束紧张，压痛（+），双侧臀肌紧张试验（+），右重左轻。仰卧位，双侧膝关节轻微外翻，右下肢内旋态。双侧腰大肌紧张，压痛（+），床边托马斯征阳性（髋关节外展，不能固定在中立位，屈膝约80度）。双侧股四头肌紧张，压痛（+）。右侧髌骨研磨试验（+），髌下脂肪垫压痛（+），双侧直腿抬高45度，无疼痛。腘肌紧张，压痛（+），腘窝下部神经血管束肿胀，压痛（+），腓肠肌外侧头紧张，压痛（+）。

【影像】20220102北京电力医院X线示腰椎向左侧弯，T12轻微楔形变，L4左侧横突形态异常。MR示L4-5间盘突出。立位膝关节X线片示双侧膝关节内侧间隙狭窄，膝内翻，髌骨上移。

【诊断】1、髌骨软骨软化症；2、髌下脂肪垫炎；

【住院治疗】常规推拿、针刺、艾灸治疗，松解腰、臀、腿部相关肌肉。

【结果】双侧膝关节疼痛缓解，可屈膝走路，行走时双侧膝关节有卡顿感，至膝关节屈曲30度时有弹响，行走过多仍有胀痛。

【主任查房1】

查体：仰卧位右侧膝关节伸直膝内胀痛伴压迫感，内移髌骨膝内胀痛及压迫感减轻，向前提拉髌骨膝内胀痛及压迫感消失，牵拉大腿前外侧皮肤筋膜向下膝内胀痛及压迫感消失。屈伸膝关节30度位时有阻滞感伴疼痛，内移髌骨屈伸膝关节30度位时阻滞感及疼痛减轻，牵拉大腿前外侧皮肤筋膜向下屈伸膝关节30度位时阻滞感及疼痛明显减轻。

考虑：右侧阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌、髂胫束紧张，牵拉髌骨向外上移位，加大髌骨与股骨外侧髁之间的压力，屈膝时髌骨与股骨外侧髁之间过度挤压，致髌骨及股骨软骨损伤，发为“髌骨（股，此处用此字更为恰当）软骨软化症”。分析可知臀部肌肉和髂胫束损伤在先，牵拉髌骨外上移位在中，屈膝损伤髌骨和股骨软骨在后，应增加“肌肉损伤”、“髂胫束挛缩”、“髌骨半脱位”诊断。本着治病求本的治疗原则，当先松解臀部肌肉，断病之源。

治疗：刃针松解右侧阔筋膜张肌、臀大肌、臀中肌。

结果：右侧膝关节疼痛及行走过多后胀痛减轻，行走时卡顿感及弹响偶有出现。

指示：查双膝关节轴位X线片，补充“髌骨半脱位”临床诊断。

【主任查房2】

主诉：刃针治疗后，右侧膝关节疼痛减轻，屈膝30度时阻滞感减小，程度明显轻于左侧。

查体：仰卧时左侧踝关节处于内翻位（追问得知其行走时左足外侧先着地），左侧踝关节背伸不及30度，知其左侧小腿三头肌短缩。

影像：双侧髌骨轴位片见髌股关节外侧间隙狭窄。