【时间】2022-10-17 08:50
【案号】0000021961
【患者】陈某，男，50岁。
【主诉】腰痛2天。
【病史】2天前坐位起身时出现腰部剧烈疼痛，活动受限，针灸治疗疼痛未缓解，经朋友介绍来诊。
【现症】腰痛，咳嗽及活动加重，久坐后起身困难。
【体征】立位腰椎前屈30度、向左侧弯。腰椎后伸及向右侧弯疼痛加重。L5棘突右侧压痛（+），向右下肢放射，右侧直腿抬高60度，加强试验（+）。右侧足背皮肤感觉过敏，右足大趾背伸力减弱。
【影像】建议查腰椎MRI或CT明确诊断。20221018华中科技大学协和深圳医院MRI报：L3-4间盘膨出并突出，纤维环变性，L4-5间盘膨出，后方纤维环撕裂，L5-S1间盘膨出并突出，中央型。右肾占位性病变，建议查腹部MRI增加检查。
【处置】建议查腹部加强MRI，明确“肾脏”诊断后确定治疗方案（开单医生建议行腰椎间盘突出症手术治疗）。患者因腰痛剧烈，要求先予针灸推拿治疗，同时等待查腹部MRI，因病情不明予以拒绝。
【影像】20221027华中科技大学协和深圳医院MRI报：右侧肾细胞癌。
【后续】患者在中山大学肿瘤医院行右侧肾脏切除术，20221109术后病理诊断:透明细胞性肾细胞癌，组织学分级(ISUP 分级):3级。
【讨论】腰椎间盘突出症为临床常见病症，本案通过病史、症状、体征基本可以明确诊断。然其突出位置、程度、方向及与神经的关系尚不明确，须影像学进一步确认才能制定治疗方案，故提检腰椎MRI或CT。
腰椎MRI回报“腰椎间盘突出”，确立“腰椎间盘突出症”临床诊断，同时发现右肾占位性病变。此时患者腰痛剧烈，腰椎间盘突出症体态极为典型，但无神经根性刺激症状，针灸治疗疼痛未缓解，考虑腰部剧烈疼痛或与占位性病变相关，故嘱患者查腹部加强MRI进一步明确“肾脏”诊断。加强MRI回报为“肾癌”，术后病理进一步证实为“透明细胞性肾细胞癌”。
2023年7月4日患者康复前来答谢方知全情。患者肾脏切除术后腰痛缓解，或为“腰椎间盘突出症”自愈，而更大的可能则是腰部剧痛是由“肾癌”所引起。
【按语】回顾此案甚是后怕，若按临床经验下临床诊断而不查腰椎MRI，按“腰椎间盘突出症”予以手法治疗，不但会延误病情，更会失去肾癌早发现早治疗的良机，同时手法治疗时医疗风险大大增加，后果不堪设想。若查出占位性病变后仍予“腰椎间盘突出症”手术治疗，其后果更是超出想象。
