【时间】2023-05-12 11:15

    【案号】0000104108

    【患者】纪某，女，30岁。

    【主诉】颈痛3年余。

    【病史】3年前劳累后出现颈痛，时有头晕，曾在福田中医院、固生堂等处就诊，拍MR诊断为“颈椎病”，予针刺等治疗未效来诊。

    【现症】颈及双侧肩部疼痛，左侧重，头晕、头重，走路失稳。

    【查体】项僵，左侧风池穴压痛（+），C2右侧横突压痛（+），右侧头后大直肌紧张，压痛（+），双侧后斜角肌紧张，压痛（+）。

    【影像】广州中医药大学深圳医院MR示：C5-6间盘膨出，L4-5间盘突出。X线示颈椎反弓伴侧弯，寰齿侧间隙右宽左窄，寰椎左侧侧块小。

    【诊断】颈椎病；寰枢椎半脱位；

    【治疗】手法松解颈部肌肉、调衡枕寰枢及颈椎。

    【结果】治疗颈肩痛消失，头晕、走路失稳减轻五成。

    【复诊】治疗后第二日头晕、走路失稳症状反复如前。

    【查体】腱反射正常，病理反射未引出。闭目难立征（-）。闭眼行起走路失稳消失。

    【处置】建议到眼科就诊，除外眼源性眩晕。

    【复诊】上月遵医嘱到眼科就诊，近视及散光度数增加，重新配镜后头晕明显减轻，走路失稳消失。

    【讨论】患者头晕、走路失稳，考虑与颈椎相关。治疗后颈肩疼痛消失，头晕、走路失稳减轻五成，似乎证实了头晕、走路失稳与颈椎相关。翌日头晕、走路失稳反复如前，颈肩疼痛未反复，不得不重新审视颈椎与头晕、走路失稳的相关性。

    闭目难立征（-），排除小脑疾病。腱反射正常、病理反射未引出，排除中枢神经系统疾病。闭眼行起走路失稳消失，考虑眼源性疾病。眼科检检近视及散光度数增加、重新配镜后头晕明显减轻、走路失稳消失，证实本案为眼源性眩晕。

    【按语】大脑、小脑、脊髓、眼、耳等部位的疾病均可引起头晕和走路失稳，临床需注意鉴别。

整理：周易