【时间】2023-05-06 10:35

    【案号】0000113501

    【患者】张某，女，63岁。

    【主诉】左侧臀及大腿疼痛1年余。

    【病史】1年前无诱因出现左侧臀及大腿疼痛，活动加重。曾在附近医院就诊，拍片诊断为“腰椎间盘突出症”，予药物及推拿治疗未效来诊。

    【现症】左侧臀及大腿前方疼痛，活动加重，行走困难，靠止痛药维持。

    【体征】痛点位于左侧臀部及大腿前侧。俯卧位腰椎曲度增大，腰部肌肉紧张，压痛（-），腰部叩击痛（-），无放射痛。左侧腰大肌紧张，压痛（+），环跳穴压痛（+），腹股沟中点压痛（+），缝匠肌紧张，压痛（+），股外侧肌紧张，压痛（+）。“4”字试验（+），痛点位于腹股沟中点。髋关节屈伸受限，旋转受限不明显。直腿抬高试验（-）。

    【影像】骨盆平片阅片见左侧髋关节内侧间隙变宽、上方间隙变窄，股骨头外形欠圆滑，内见椭圆形低密度区。   

    【印诊】股骨头缺血性坏死 

    【处置】建议查髋关节MRI进一步明确诊断。

    【结果】福永人民医院MR报：腰椎退行性变；L3/4、L4/5椎间盘膨出；左侧股骨头改变，考虑股骨头缺血性坏死。

    【讨论】本案临床表现为腰腿疼痛，推拿及药物治疗无效来诊，首先考虑诊断有误。痛点确认为左臀及大腿前方，为“股骨头坏死”的常见临床表现。

    腰椎曲度增大，腰部肌肉紧张、压痛（-），腰部叩击痛（-）、无放射痛，直腿抬高试验（-），排除低位“腰椎间盘突出症”。MR见 L3/4、L4/5椎间盘膨出，无神经根受压，排除“腰椎间盘突出症”。

    左侧环跳穴压痛（+），腹股沟中点压痛（+），“4”字试验（+），痛点位于腹股沟中点，髋关节屈伸受限。骨盆平片阅片见左侧髋关节内侧间隙变宽、上方间隙变窄，股骨头外形欠圆滑，内见椭圆形低密度区。故高度怀疑“股骨头坏死”。 MR报左侧股骨头改变，考虑股骨头缺血性坏死，确认“股骨头缺血性坏死”临床诊断。

    【按语】无论是症状、体征还是影像，只要存在不能用现有诊断解释的非常之处，必须高度重视，一查到底。——非同寻常便是妖。

整理：周易