【时间】2023-04-28  07:59

    【案号】00000113179

    【患者】熊某，女，48岁。

    【主诉】左侧足踝肿痛、僵直7个月。

    【病史】7月前内翻位扭伤致左侧足踝肿痛，曾在江西丰城人民医院等当地各大医院及诊所就诊，拍MR诊断为“踝扭伤”，予西药、中药、针灸、理疗、偏方等诸多疗法无效，经主治医生介绍自专程来诊。

    【现症】左侧足踝僵硬疼痛，走路加重，不平道路更为明显，休息减轻；每日下午开始肿胀，睡前最重，次日晨起肿胀基本消失。

    【体征】痛点位于左侧踝关节周及中足部。仰卧左下肢处于内旋位。左侧舟骨向内侧突出，足踝僵硬，屈伸及内外翻、内外旋严重受限。外踝前下及下方压痛（+），内踝前下方饱满，压痛（+）。小腿三头肌紧张，腓肠肌内外侧头及比目鱼肌肉触及多条纵行条索，压痛（+），胫骨前肌紧张，压痛（+）。

    【影像】20221220江西丰城人民医院MR示：左侧跟骨、骰骨、足舟骨、外侧楔骨骨髓水肿，周围软组织水肿。20230428踝关节X线片示足部骨质疏松，关节间隙尚清晰，无明显狭窄。

    【诊断】1、踝关节扭伤（陈旧性）；2、关节强直；3、肌肉损伤。

    【治疗】中药浴足1小时松驰足踝部韧带、关节囊及小腿肌肉。手法松解小腿及髋部肌肉，调衡髋膝踝足关节。

    【结果】治疗后足踝轻松，行走如常，忍不住小跑一段路。20230428复诊述：治疗后疼痛、肿胀消失，至今未肿胀，走路40分钟以上踝部出现僵痛麻木感，休息很快缓解，可继续走路。

    【讨论】本案为踝关节扭伤，在当地医院予各种方法不间断治疗7月不愈，根本原因还是出在诊断。只有充分了解整个发病过程，找到疾病发生发展之关键所在，予以针对性治疗方可效若桴鼓。

     从病史看，此案为典型的内翻位踝关节扭伤，查体见小腿三头肌紧张，腓肠肌内外侧头及比目鱼肌肉触及多条纵行条索，压痛（+），胫骨前肌紧张，压痛（+）。知其合并“肌肉损伤”。 查体见足踝僵硬，屈伸及内外翻、内外旋严重受限，知其合并“关节强直”。查体见仰卧左下肢处于内旋位，知其合并“髋关节错缝”。MR见左侧跟骨、骰骨、足舟骨、外侧楔骨骨髓水肿，知其合并“骨挫伤”。

    从主诉看，患者所苦一为痛、二为肿、三为僵，不能正常行走及工作。“痛”源于软组织损伤。扭伤后虽然救治积极，但忽视了筋伤必伴骨错之病机，治疗必须正骨，骨正筋顺，软组织才能快速修复，此为筋伤疼痛久治不愈之关键。“肿”源于足踝部静脉回流受阻。小腿三头肌损伤、胫骨前肌损伤、下肢内旋均可为静脉回流受阻之因。“僵”源于失治误治。踝部扭伤之后，足踝部筋伤骨错，机体应激性保护锁定不动，关节锁定初期可以防止进一步损伤，后期则成为防碍损伤修复的壁垒。急性其过后当舒筋活血，复位关节，然患者的治疗却只治筋伤，未纠骨错，骨错而筋不愈合，因痛而关节久不运动，软组织粘连发为关节强直。

    从影像看，左侧跟骨、骰骨、足舟骨、外侧楔骨骨髓水肿，显然超出手治治疗范畴。然手法治疗后足踝症状立竿见影的缓解，可知其骨损非肿、痛、僵之因，亦非患者诉求之点，可待机体自我修复。

    总体来说，踝扭伤并非单纯的软组织损伤，而是筋伤与骨错并见，治疗时必须筋骨并重。踝扭伤并非单纯的踝关节扭伤，而是与足部关节、膝关节、髋关节甚至骨盆同时扭伤，治疗时当髋、膝、踝、足同调。

    【按语】严格来说，没有不伴骨错的筋伤，更没有不伴筋伤的骨错。